стр. 1
(всего 2)

список

>>

__________________УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВУЗОВ_________________




Е.В.Черносвитов




СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА



Рекомендовано
Министерством образования Российской Федерации
в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений











Москва
«Гуманитарный издательский центр ВЛАДОС»
«Московский государственный социальный университет»
2000
ББК 65.272 + 51.
Ч 449



Издание осуществляется в рамках Государственной программы научно-методического обеспечения специальности «Социальная работа» — научный руководитель доктор исторических наук, профессор В.И. Жуков


Рецензенты:
доктор медицинских наук профессор В.Н. Звягин;
доктор медицинских наук, профессор Р.С. Яцемирская;
кандидат медицинских наук А.Я. Капкаева




Черносвитов Е.В.
Ч49 Социальная медицина: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений.
— М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2000. —304 с.
ISBN 5-691-00542-1.

Данное издание является первым учебным пособием, освещающим в простой и доступной форме основы социальной медицины.
Демографические и социальные изменения, происшедшие в большинстве стран мира в первой половине XX столетия, явились непосредственными причинами стремительного развития данного предмета. Возникла необходимость подготовки высококвалифицированных специалистов — социальных медиков, ориентированных в проблеме и способных к их разрешению в социальной сфере.

ББК 65.272+51.1


© Черносвитов Е.В., 2000
© МГСУ, 2000
© «Гуманитарный издательский
центр ВЛАДОС», 2000
© Серийное оформление обложки.
ISBN-691-00542-1 «Гуманитарный издательский
центр ВЛАДОС», 2000

ВВЕДЕНИЕ


Сразу подчеркнем, что данная книга является пособием по медицине для социальных работников, то есть социальных педагогов, социальных психологов, социальных врачей, специалистов, малознакомых с основами клинической медицины. Поэтому книга охватывает самые широкие аспекты и, прежде всего, те стороны социального знания, которые граничат с медициной. Этим определяется ее название и предмет.
Насколько нам известно, в России подобные работы еще не издавались. Вместе с тем наше общество достаточно созрело, чтобы осознавать и решать проблемы, которые находятся в компетенции социальной медицины. И раньше врач вряд ли стал бы отрицать, что он предпочитает лечить больного, а не болезнь. Однако в настоящее время на первый план все с большей силой выдвигается уже не болезнь сама по себе, а больной организм со всеми его особенностями и проявлениями. Все более становится ясным, что заболевшему человеку нужен не только врач, но и социальный работник, способный решить его жизненные проблемы.
Новое течение в медицине выделилось в специальный отдел общей патологии под названием учения о конституции (преморбиде). То есть сама клиническая медицина выдвинула на передний план проблему личности вообще и больной личности в частности — иначе говоря, проблему социальных основ психосоматики. Мы понимаем психосоматику в широком смысле слова как организм личности (или организм социального человека). Решение данной проблемы лежит в выяснении взаимосвязей между соматической (от греч. soma — тело) сферой и особенностями личности. Личность же выступает как конкретный человек, обремененный социальными (микросоциальными) проблемами. В зависимости от своих врожденных особенностей (наследственности) и приобретенных социальных качеств и проблем, человек предстает как некий тип личности со своими особенностями характера. Как это соотносится с социальными основами психосоматики, будет раскрываться в соответствующих разделах книги. Психосоматика всегда подразумевает субъективность человека, с его темпераментом, талантом, характером, физиономией и другими качествами человека.
Обратим внимание хотя бы на такую характеристику человека, как его темперамент. Известные со времен Гиппократа четыре типа темперамента:
холерический,
флегматический,
меланхолический,
сангвинический —
как бы нивелируются, когда человек предстает в своем социальном статусе и окружении.
Нужно подчеркнуть воспитание и обучение, которые не принимают подчас во внимание особенности темперамента человека. Точно также и для социальной деятельности взрослого человека темперамент не имеет решающего значения. И только в болезни темперамент раскрывается как одна из составляющих черт личности. Напротив, характер есть нечто, всегда отличающее людей друг от друга, в каком бы из статусов (социальных ролей) они ни выступали. Хотя почти каждый понимает, что физиономия есть маска, которую человек «надевает», играя ту или иную социальную роль. Личность вообще есть persona (то, что «за маской», как говорили римляне). Однако только в характере индивидуум приобретает свою постоянную определенность. К характеру относится прежде всего та формальная сторона энергии, с которой человек, не давая сбить себя с раз принятого пути, преследует свои цели и интересы, сохраняя во всех своих действиях согласие с самим собой...
Пока мы говорим о социальных основах психосоматики. Это значит, что организм человека рассматривается как социальное явление. Организм, же человека как физиологическое явление есть совокупность органов и систем (кожи, костно-мышечной системы и т.д.). Организм же человека как социальное явление есть совокупность всех человеческих отношений, проявляющихся в жизнедеятельности человека:
1. Отношение к роду (генетическая проблема).
2. Отношение к виду (социально-типологическая проблема).
3. Отношение к семье, к сфере деятельности, к сфере привычек и увлечений (микросоциальные проблемы).
Психосоматический организм человека, кроме вышеназванных характеристик, предполагает и качества, которые проявятся на жизненном пути, замыкающемся в цикл. Это:
1) Отношение человека к своему гению.
2) Отношение человека к своей судьбе.
Уместно будет здесь привести слова Гегеля о личности. Он говорит: «Личность представляет собой бесконечно более интенсивную твердость, неподатливость, чем объекты». Забегая вперед, заметим, что «твердость» личности есть ее психосоматическое качество. Во втором разделе книги мы будем подробно рассматривать это качество личности в разделе о психологической защите.
Итак, мы очертили круг личностно значимых для социальной психосоматики проблем. Кроме, пожалуй, главной ее проблемы — сомы (тела человека). Здоровый человек не имеет такой проблемы. Собственное тело человека должно (как полагали еще и Гиппократ, и Аристотель, не говоря уже об эпикурейцах и стоиках) доставлять ему или наслаждение и удовлетворение его желаний и потребностей (от физиологических, эротических до нравственных), или «не мешать» человеку исполнять свой долг и призвание на Земле. Но практика психосоматики показывает как раз обратное. Соматозы существуют ровно столько, сколько существует цивилизованное человечество. На стене врачевания древнеегипетского храма в Луксоре выдолблено свыше тысячи (!) названий болезней, которые носят отчетливый характер соматозов (психосоматозов). И эти «болезни» нужно было бы еще тогда взять в кавычки, ибо ими занимались не врачи, а жрецы, колдуны и маги — первые социальные «психотерапевты». Так как в любом цивилизованном обществе всегда были и будут социальные проблемы, тело (сома) человека будет на них реагировать (хочет того его «хозяин» или нет). Тотальное, стабильное и стереотипное (как в реакциях психопатических личностей) реагирование тела на социальное «притеснение» нашло воплощение в понятии conatus. И эрос, и танатос могут быть проявлением conatus!
Conatus остро ставит проблему человеческого тела для социальной медицины. Сома оказывается своеобразным «зеркалом» психосоматического организма.
Психосоматический организм как нечто целое, самостоятельно функционирующее, нельзя понять без основополагающих гипотез о «человеке-машине» и единстве «тела и характера».
Во «Введении» мы не будем подробно рассматривать проблему картографии человеческого тела в связи с психосоматикой, а только обозначим ее, подчеркнув, что на коже человека нет ничего лишнего (как ничего случайного нет в строении его тела), что бы так или иначе не указывало на психосоматические особенности его организма, родового, видового и индивидуального характера. Подробно эта проблема будет рассмотрена в соответствующих разделах книги.

















ЧАСТЬ 1 ОБЩАЯ СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

1. Предмет и задачи социальной медицины как отрасли современного научного знания


Предметом социальной медицины является общественное здоровье. Категория «общественное здоровье» имеет, по крайней мере, два смысловых аспекта: медицинский и нравственный. Первый из них и является приоритетным для социальной медицины. Общественное здоровье имеет своих субъектов, то есть «носителей» — конкретных живых людей со всеми социальными атрибутами: положением в обществе, профессиональной занятостью, семейным положением, жизненной ценностно-смысловой ориентацией. Поэтому социальный медик, занимаясь здоровьем человека, активно «вмешивается» в его дела, становится партнером своего пациента, его «ангелом-хранителем». Он отвечает не только за здоровье, но и за социальное благополучие своих подопечных. Социальный медик — непосредственный создатель социальной защиты населения. Общественные последствия любого заболевания тоже являются сферой приложения сил социального медика.
Когда мы говорим, что «носителями» общественного здоровья являются конкретные люди, то имеем в виду также следующее. В каждом конкретном обществе всегда есть группы здоровых людей, являющихся носителями и распространителями тех или иных общественных (и клинических) болезней. Это тоже «часть» предмета социальной медицины.
Задачи социальной медицины — сохранение и защита общественного здоровья в повседневности и в перспективе развития общества, при любых социально-экономических, политических, идеологических господствующих ценностях и установках и при любых социальных и природных обстоятельствах.


2. Социальная медицина и клиническая медицина: взаимосвязь и взаимоотношения


Как социальная, так и клиническая медицина имеет дело со здоровьем людей и их болезнями и решают одни задачи. В этом их общее. Но подходы к этим задачам и способы их решения различны. Клиническая медицина руководствуется проявлениями болезни, то есть симптоматической и синдромологической картинами заболевания. Это хорошо понятно на примерах физических страданий, будь то терапевтические или хирургические болезни. Когда же дело касается психических и так называемых «пограничных» расстройств, то вроде бы врач должен принимать во внимание нечто отличное от симптомов и синдромов, а именно — переживания человека, особенности его характера и типа личности. То же и в случаях, когда человек временно или навсегда потерял трудоспособность и вынужден изменить свой социальный статус. Страхи, надежды, тревоги, опасения, нужды и чаяния, вероятностные прогнозы, смысл или потеря смысла жизни — вот что становится «объектом » для работы врача (психиатра или психотерапевта). И здесь возникает такое не совсем ясное для клинической медицины понятие, как социальная реабилитация пациента. Неслучайно в пограничных клиниках на помощь ему вынуждены приходить медицинские психологи. Но, как показывает практика, совместная работа врача и медицинского психолога с пациентами (будь то «пограничный» больной или терапевтический больной с пограничными расстройствами, а также психосоматический пациент) для процесса лечения и его результатов практически дает немного. Там, где кончаются возможности клинициста (ограниченного пределами больничной палаты), там начинается работа социального медика.






















Глава 1 К ИСТОКАМ СОЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ: СТАНОВЛЕНИЕ ОСНОВНЫХ ПОНЯТИЙ


1. Египет времен фараона Эхнатона


Аменхотеп IV, или Эхнатон (XV в. до н.э.), был реформатором не только в области религии, но и в области медицины.
Он выступил против всесилия фиванских жрецов, с их колдовством, знахарством, магией. Возвысил врачей: международный медицинский знак — «кадуцей» (змея, обвивающая кубок) — появился при Эхнатоне. Развалины Луксора и Эль-Амарны сохранили рецепты некоторых лекарств, последовательность проведения хирургических операций и описание различных телесных и душевных недугов. Роль врача при Эхнатоне приобрела определенную социальную значимость.
Врачи древнего Египта знали анатомию человека и клинику многих заболеваний. Они различали врожденные и приобретенные болезни. Так, в Каирском музее хранится каменная статуя, изображающая фараона Рамсеса II. Интересно, что на скульптурном изображении отражена болезнь вен левой голени фараона и следы хирургического вмешательства, что подтвердилось при изучении его мумии. Там же находится и статуя самого Эхнатона — мужчины с большой головой и узкими плечами. И в наши дни в Египте можно на каждом углу купить каменную голову Эхнатона — огромный череп (за счет непомерно больших теменных костей). По этим признакам можно определить его болезнь, хотя мумия фараона-реформатора не сохранилась.
Впрочем, после смерти Эхнатона жрецы вернули свое прежнее положение и реформы были остановлены. Врачи в своей деятельности должны были вновь подчиниться жрецам.
Должна была пройти почти тысяча лет, чтобы в соседней с Египтом Греции родился человек, поднявший медицину до уровня важнейшей государственной дисциплины.





2. Гиппократ и его время. Спартанский опыт решения проблем общественного здоровья

Любой современный врач знает о Гиппократе (IV в. до н.э.) хотя бы четыре вещи:
1. клятву Гиппократа;
2. маску Гиппократа (выражение лица при сердечно-легочной недостаточности);
3. шапку Гиппократа (повязку, которая накладывается на голову при травмах черепа);
4. темпераменты Гиппократа (сангвиник, холерик, флегматик и меланхолик.).
Гиппократ поклонялся одному богу — богу врачевания Асклепию (римское соответствие — Эскулап). Это с тех времен пошло название врачей «асклепииды», или «эскулапы». Гиппократу было 30 лет, когда началась Пелопонесская война, в которой победила Спарта. Самый активный период деятельности Гиппократа совпадает с расцветом Лакедемона (Спарта). Гиппократ умирает в возрасте 90 лет, и вслед за ним уходит в небытие величие Спарты после её поражения в войне с Фивами. Сам он никогда не был в Спарте. Но именно государственный опыт Лакедемона, особенно положение врача в Спарте, тщательно изучался Гиппократом.
Врачи в Спарте еще со времен ее основателя Ликурга были почитаемой кастой. Они относились к высшим государственным чиновникам. Специальный совет принимал решение — оставлять в живых того или иного больного, новорожденного. Смерть в Спарте всегда предпочиталась болезни и немощи.
Гиппократ провозгласил, что Асклепий сильнее смерти. Именно от Гиппократа пошло: врач должен бороться за жизнь пациента до последнего, фактически, до явных признаков биологической смерти — трупных пятен. Он отверг само понятие «несовместимые с жизнью повреждения» (болезни) и тем самым резко отмежевался от спартанских врачей. Однако из опыта Спарты он заимствовал пропаганду здорового образа жизни, требовал соблюдения всех его правил (умеренность в еде и половой жизни, ежедневные физические упражнения, ежедневные умственные нагрузки, воздержание от употребления алкоголя и наркотиков, веселые еженедельные танцы и др.). Сам Гиппократ строго следовал этим принципам, а к врачам, их не соблюдавшим, обращался так: «Ты врачевать собрался род людской, а сам покрыт вонючею паршой\» Последователь Гиппократа — Асклепиад (II—I в. до н.э.), древнеримский врач, грек по происхождению, пытался смягчить спартанскую суровость некоторых медико-социальных взглядов своего учителя. К гиппократовским заповедям он добавил: «Лечить надежно, скоро и приятно», — хотя это и не вошло в клятву врачей.
В год смерти Гиппократа родился Теофраст — друг и последователь Аристотеля, прославившийся как крупнейший представитель перипатетической школы. В контексте нашей темы он интересен тем, что разработал 30 характерологических типов (на основании гиппократовских темпераментов и представлений об этосе человека). Все «характеры», описанные Теофрастом, присущи людям с отклоняющимся от нормы поведением. Таким образом, он первым поднял важную для современной социальной медицины проблему девиантного и деликвентного поведения. У Теофраста впоследствии было много последователей. Именно «Нравственные характеры» принесли ему всемирную славу. Даже Аристотель не остался равнодушным к тому, что сделал его ученик и друг. Опираясь на понятие «этос», он создал совершенно новую отрасль философского знания — этику.


3. Правление халифов: Ибн Сина (Авиценна)

Социальная значимость и положение врачей были достаточно высоки на исламском Востоке. Ибн Сина (Авиценна для Запада) был придворным лекарем и визиром при нескольких халифах. Он родился в 980 г. близ Бухары и умер в 1037 г. Много путешествовал по всему миру, от Китая, Японии и Индии до Англии и Испании. Главным его интересом и занятием всей жизни была медицина, хотя при этом он был и выдающимся математиком, физиком, философом, литератором, государственным деятелем. Основной свой труд — Энциклопедию — он назвал книгой исцеления, хотя в ней нет ни одного раздела по медицине. Она включает следующие разделы:
1. Логика. 2. Физика. 3. Математика. 4. Метафизика. Обобщение своей врачебной практики и опыта медиков стран, где он бывал, Ибн Сина включил в «Канон врачебной науки», создав первую в истории медицинскую энциклопедию, которая сразу стала пользоваться огромной популярностью во всем цивилизованном мире. «Медицинская энциклопедия» Авиценны переводилась на латинский язык 30 раз. На русский язык она впервые была переведена в 1954—1960 гг.
Нельзя понять разделы «Медицинской энциклопедии» Авиценны без «Нравственных характеров» Теофраста и «Этики» Аристотеля. Именно на этих трудах базируются социально-медицинские воззрения Ибн Сины. Он ввел в научный и врачебный обиход представления о врачебной этике и деонтологии (от греческого двое, то есть долг) — важнейших составных частях социальной медицины.
Задолго до Ибн Сины врачи добились самого высокого положения при дворах халифов. Они отвечали не только за здоровье самих халифов и их окружения, но решали множество социально значимых задач. В планах любого военного похода учитывалось и мнение врачей. На них возлагались как минимум следующие задачи:
1. физическое и нравственное состояние войска;
2. гигиена воинов и живности (лошадей, верблюдов, коров, птицы и т.д.);
3. половое (сексуальное) обеспечение воинов;
4. рацион питания войска;
5. медицинская помощь раненым;
6. профилактика эпидемий в войсках;
7. учет природно-климатических условий территорий, куда направлялось войско;
8. санитарно-эпидемиологическое состояние населения, которое завоёвывалось;
9. последствия (природные, эпидемиологические, социальные, медицинские) военных действий и др.
Таким образом, врачи времен халифов оказывали воздействие на многих людей — от халифов до простых смертных. Мнение врача учитывалось при решении многих вопросов: кому, когда и на ком жениться, что следует делать, а от чего нужно воздержаться и т.д.
Одновременно во времена халифов нравственная чистота и жизнь по совести считались непременными атрибутами здорового образа жизни. Ибн Сина впервые одел медицинских работников в белые одежды. Белый халат как символ чистоты и незапятнанности стал знаком медицинского работника.
Можно привести много славных имен из истории медицины, сыгравших значительные роли и в становлении институтов социальной медицины. В том числе и наших, отечественных... Но нам хотелось бы обратить внимание на другое: все основные понятия, которыми оперирует медицина и ныне (жизнь, смерть, умирание, боль, болезнь, инвалид, врожденная или приобретенная болезнь, страдание, переживание, лечение, лекарство, операция и т.д.), и все основные медицинские каноны были заложены и сформировались в те далекие времена. Это поможет нам более четко определить роль и место социальной медицины в современном обществе.













Глава 2 МЕДИЦИНА И ОБЩЕСТВО В КОНТЕКСТЕ СОЦИАЛЬНЫХ ПОТРЯСЕНИЙ XX СТОЛЕТИЯ


1. Революции и войны: социальные последствия


XX век вошел в историю как век мировых войн и революций. Рушились казавшиеся ранее незыблемыми империи, менялась картина мира. Самое страшное, что приносят войны и революции, — это разрушение социально-психологической защиты как населения в целом, так и конкретных людей в частности. Бытовые инфекции и инактивные факторы становятся чрезвычайно вирулентными для физически, психически и морально ослабленных людей.
Войны XX века впервые явили миру оружие массового поражения, вызывающее массовые заболевания. После сражений первой мировой войны человечество узнало заболевания от использованных в качестве оружия отравляющих веществ. С медико-социальными последствиями применения ядерного оружия оно не может справиться со времен второй мировой войны. Современным страшным оружием стали противопехотные мины (движение против их использования имеет широкий общественный резонанс). «Неясный» биологический фактор начал оказывать серьёзные болезненные последствия на участников «бури в пустыне». Еще до конца неизвестны последствия применения ДДТ американцами во время войны во Вьетнаме.
Мы назвали лишь некоторые аспекты медико-социальных проблем, возникающих в результате революций и войн. К ним, безусловно, следует отнести также нравственные и правовые аспекты, предполагающие общие проблемы социальной медицины и этики (например, права человека), социальной медицины и пенитенциарной социологии (речь идет о всплеске массовой преступности, выступающей как результат социальных катаклизмов), социальной медицины и социальной психологии (современные научные знания ставят на повестку дня учет комплекса неполноценности, который охватывает побежденный народ, и комплекс вины, испытываемый народом-победителем). Здесь же приходится упомянуть и такую серьезную проблему для социальной медицины, как миграция огромных масс населения, сопровождающаяся многочисленными психическими нарушениями и травмами.


2. Карл Ясперс: от «Общей психопатологии» к философии и социальной медицине

Простому ассистенту психиатрической клиники в Гейдельберге К.Ясперсу известность принесла книга «Общая психопатология», которая была опубликована в 1913 г. как учебник по психиатрии для студентов. Закончив ее, Ясперс сложился не только как клиницист-психиатр, но и как философ. Вряд ли он исчерпал себя как врач-практик и теоретик, но в 1915 г. он отошел от медицинской деятельности. В 1919 г. он заканчивает «Психологию мировоззрений», которая принесла ему славу теперь уже как философу. А затем увидели свет блестящие работы «А. Стринберг и В. Ван Гог» (1922) и «Ницше» (1936). К нашумевшим работам К.Ясперса нужно отнести также трактат «О немецкой вине» (1946). Он был автором множества публикаций на самые различные темы, и его публичные выступления собирали многочисленную аудиторию. Но он всегда оставался врачом...
При жизни Ясперса вышло семь изданий его «Общей психопатологии». В первых четырех много «философичности», поскольку автор обращается к социальным аспектам медицины. Но в главах 10 (Наследственность) и 14 (Биографика) Ясперс выходит на новые позиции — на позиции социального медика. Разделы «Наследственность как фундаментальный факт бытия», «Применение генетики в психопатологии», «Исследование по близнецам» (намного опередившее споры по ныне актуальной проблеме планирования) представляют существенный интерес для современной социальной медицины. Часть 5 книги неоднократно переписывалась. Только в седьмом издании она была окончательно завершена, и Ясперс выступает здесь как сформировавшийся социальный медик.
Ясперс — первый в истории социальной медицины XX века психиатр, внесший в развитие и становление ее предмета значительный вклад. Ясперс подходил к больным и осмысливал клинические феномены болезней как мыслитель широкого кругозора. Поскольку критерием истины для врача является выздоровление его пациента, Ясперс нашел необходимым, во-первых, обращаться к социальным предпосылкам заболеваний (в том числе и наследственным), а во-вторых, учитывать их социальные последствия. Будучи философом, за каждым конкретным заболеванием он видел социальные истоки и место в общей картине показателей состояния общественного здоровья.
Карла Ясперса по праву можно считать первым врачом, положившим начало исследованию такого важного аспекта социальной медицины, как «здоровье и общественные катаклизмы». «Общая психопатология», если её прочитать под этим углом, есть не что иное, как энциклопедия человеческих реакций (не только психических, но и соматических) в экстремальных условиях. Ясперс был врачом-философом и работал во время тотальной перекройки мира. Особо следует подчеркнуть его научное предвидение: он наметил и определил многие направления дальнейшего развития социальной медицины (социо-биологическую и социо-психологическую проблемы; узловые проблемы, общие для социальной медицины и пенитенциарной социологии; проблему влияния научно-технического прогресса на здоровье людей и т.д.).


3. «Социальная гигиена» А. Гротьяна и «советская гигиена» Н.А. Семашко


Не менее ясно, чем Ясперс, понимал необходимость новых подходов к традиционной клинической медицине Альфред Гротьян. Но его новации строились на несколько иных основаниях.
А. Гротьян родился в 1869 г., в семье потомственных врачей. Одновременно с медициной он увлекался социологией, политэкономией, социальной экономией. Работая в Берлине в должности врача-ординатора неврологической поликлиники, он приобрел известность как участник политических дебатов и активный член политико-экономических семинаров Г. Шмоллера. Совмещение этих его интересов сделало его пионером нового течения врачебно-гигиенической мысли Германии.
Гротьян стремится обосновать науку о здоровье социологией, социальной и политической экономией. Его научные представления приведены в монографии «Социальная патология», которую по праву можно назвать первым учебником по социальной медицине XX столетия. В этой книге Гротьян рассматривает основные группы заболеваний с точки зрения их социальной обусловленности, законов распространения, социальных последствий и путей социального противодействия им. Кроме того свои идеи он широко пропагандирует в различных статьях и журналах, выходивших на всех европейских языках, в том числе и на русском. С 1920 г. он успешно формирует социальную гигиену как новую дисциплину и становится первым в Германии профессором социальной гигиены в Берлинском Университете. В последние годы жизни его научные интересы были прикованы к проблеме рождаемости. Он был сторонником рационализации размножения человека, видя на этом пути возможность преодоления наследственных заболеваний.
В нашей же стране до недавнего времени социальная гигиена являлась теоретической и практической основой организации здравоохранения. Важную роль в таком положении дел сыграл в свое время Н.А. Семашко.
Николай Александрович Семашко вошел в нашу историю прежде всего как выдающийся государственный и партийный деятель. Участник революции 1905—1906 гг. и Октябрьской революции, по образованию врач, в 1918 г. он стал наркомом здравоохранения РСФСР. Под его руководством осуществлялось строительство советского здравоохранения. В 1922 г. по инициативе и под руководством Н.А. Семашко на медицинском факультете I Московского Университета была организована кафедра социальной гигиены. Подобную кафедру во II Московском Университете в 1923 г. организовал и возглавил З.П. Соловьев, единомышленник и соратник Семашко. Ас 1927 по 1936 г. под руководством Н.А. Семашко вышли 35 томов Большой медицинской энциклопедии. Как врач-организатор Семашко проявил себя безукоризненно в решении наисложнейших медицинских задач времен Гражданской войны и в последующие за ней годы разрухи. Будучи убежденным большевиком и прочно стоя на платформе марксистско-ленинско-сталинской идеологии, в этом ключе он проводил и реформы здравоохранения. Семашко искренне считал, что «...болезни (не только инфекционные, но и сердечно-сосудистые, нервно-психические и др.) есть пережиток прошлого государственного строя, что при коммунизме их не будет. Коммунистическое общество есть общество здоровых людей. Улучшением условий труда и быта, развитием гигиены (что порой сводилось к требованию «мойте руки перед едой!» ), полноценным питанием, физкультурой... можно решить в советском обществе все медицинские проблемы!»

4. П.Б. Ганнушкин: к основам советской репрессивной медицины


Петр Борисович Ганнушкин (1875—1933) считается основателем советской научной школы психиатрии. Дружба с А.В. Луначарским, Я.М. Свердловым, Ф.Э. Дзержинским позволяла ему продвигать свои «научные установки». Благодаря «научным установкам» красного профессора, силами компетентных органов бомжи, калеки, юродивые, «людишки» в одну ночь были собраны и выселены из Москвы за 101 км. Так образовался мегаполис для «психически неполноценных» (выражение тоже Ганнушкина) — ныне всемирно известная, крупнейшая в России психиатрическая больница им. В.П. Яковенко. Этой общественно полезной акцией он приобрел себе звание «социального психиатра». Ганнушкин полагал, что «психиатрия в классовом обществе, особенно во время жесточайшей классовой борьбы, не может не быть репрессивной». Лица, которые вели антисоветскую пропаганду и агитацию, распространяли заведомо ложные измышления, порочащие государственный и общественный строй, были отнесены им к так называемым «пограничным характерам» и поэтому могли быть госпитализированы принудительно в психиатрические больницы.
В 1923 г. в СССР был приглашен молодой швейцарский профессор психиатрии, ученик корифея немецкой и европейской психиатрии Е.Блейлера, друг К. Юнга и 3. Фрейда, Иван Борисович (Иоганн Борух) Галант . Пригласил его А.В. Луначарский без ведома П.Б. Ганнушкина, посулив Галанту кафедру психиатрии в Москве. Ганнушкину новый маститый конкурент был ни к чему, и он методически его «изводил».
Вначале Ганнушкин придрался к Галанту формально: дипломы доктора и профессора были не советские (хотя Галант защитился в ведущей мировой психиатрической клинике!), значит, не могут быть признаны в СССР. Иван Борисович преодолел эту преграду, успешно защитившись в Москве и став доктором наук по психиатрии. Тогда начинаются гонения с другой стороны: еврея Галанта объявляют «троцкистом». Ганнушкин «по дружбе» кладет его в психиатрическую клинику, «чтобы избавить от тюрьмы для политзаключенных». Галант проводит год в психиатрической клинике, вплоть до смерти Ганнушкина. Затем, в 1935, уезжает на Дальний Восток, где формирует кафедру психиатрии в Хабаровском Государственном Медицинском институте, которую возглавляет вплоть до 1968 г.
П.Б. Ганнушкин, как и Н.А. Семашко, представляли собой лицо советского здравоохранения на ранних его этапах. С годами это «лицо» мало изменялось, разве что дряхлело, пока не исчезло вместе с государственной системой. Конечно, в СССР были хорошие психиатрические школы (в том числе Московская и Ленинградская), это признавалось во всем мире. Но социальные нужды и проблемы решались нередко отечественными психиатрами как политические и идеологические задачи.


5. Дж. Райл и первый Институт социальной медицины в XX веке (1940)


Перед Второй мировой войной в Англии сложилась такая ситуация, что о необходимости создания новой медицинской дисциплины — социальной медицины — заговорили все. Прежде всего о них заговорили деловые люди, имевшие прямое отношение к массам больных людей, продолжавших, тем не менее, работать. Как показывали статистические расчеты, множество людей в Англии заболевали не по причине бедности, плохого питания, плохих жизненных условий и не под воздействием вредных для здоровья факторов. Клинические врачи и эпидемиологии это состояние никак объяснить не могли: новые болезни, с их точки зрения, не возникали, а старые они продолжали успешно лечить по-старому. Эпидемий тоже не было. Но демографические показатели резко изменились в худшую сторону: снизилась рождаемость, «помолодела» смертность, увеличилось число случаев так называемой «скоропостижной смерти». Одновременно в Англии стала расти кривая самоубийств и...детской преступности. Социальные психологи — первые, к кому обратились за объяснением такого положения в обществе, — не могли дать научное объяснение происходящему. Однако появилось новое определение — «социальная медицина». Вскоре по высочайшему повелению придворному профессору (психиатру по специальности) Дж. А. Райлу было поручено организовать Институт социальной медицины, который должен был войти в структуру Оксфордского Университета. Так в Оксфорде, в 1940 г. возник первый в мире Институт социальной медицины, ректором которого стал Дж. А. Райл.
В течение года социальные институты возникли и в других городах Великобритании: сначала в Бирмингеме, а потом и в Эдинбурге. Прошли и научные конференции и симпозиумы по социальной медицине. В них принимали участие врачи, наркологи, гигиенисты и биологи, философы, актеры, социальные психологи, бизнесмены, банкиры и военные, экономисты, юристы, политологи. Всех интересовало одно — перспективы социальной медицины в деле оздоровления общества и нации.
Первое, что сделал Институт социальной медицины, — абсолютно обособился от больниц, клиник и учреждений, занимавшихся профилактикой заболеваний. Дж. Райл называл социальную медицину «побочным ребенком клинической медицины и общественного здоровья». Он говорил, что «те и другие (учреждения клинической медицины и профилактики) за деревьями (т.е. конкретным больным или болезнью) не видят леса!», т.е. состояния общественного здоровья).
Однако Оксфордскому Институту социальной медицины было не суждено развернуться и решить хотя бы одну из актуальных проблем общественного здоровья Великобритании — началась война. Деятельность Института во время войны была подчинена фронту: он превратился в обычный военный госпиталь. В послевоенное время обстановка в мире изменилась. Институты, ассоциации, фонды, лаборатории, кафедры социальной медицины стали открываться во всех странах Западной Европы и, разумеется, в США.

6. Расцвет социальной медицины в США и Западной Европе после второй мировой войны


США шли своим путем к осознанию необходимости создания институтов социальной медицины. Если в СССР в предвоенные годы за общественное здоровье отвечали социальные гигиенисты (а за «оральное здоровье» – социальные психиатры), то в США за то и за другое отвечали социальные психологи. Американское общество тогда процветало и, действительно, было стабильно. Поэтому вопросов об общественном здоровье американского народа тогда не возникало. Правда, практикующие врачи сталкивались с необходимостью при подходе к пациенту учитывать такие, например, его социальные данные, как наличие или отсутствие у него семьи; степень удовлетворенности своей работой или местом жительства. Эти вопросы возникали у врачей – интернистов. Появились книги, написанные терапевтами, такие, как: «Пациенты имеют семьи» (Генри Ричардсон, 1943), «Пациент как личность» (изучение социальных аспектов болезни) (Кэнди Робинсон, 1940).
Положение в корне изменилось после второй мировой войны. Назревал глубокий социальный катаклизм: « Все вдруг поняли, что общество больно, и эта боль идет не от ран!» Так сказал выдающийся американский писатель Дж. Сэлинджер. А видный американский экономист Пол Сэмюэлсон решил, что «цикл благополучия для Америки закончился». Многие при этом считали, что причина болезни кроется в том, что американцы, сбросив на Японию атомные бомбы, нанесли себе тяжелый моральный ущерб. Как пришла американцам мысль искать спасение в социальной медицине? Они, разумеется, знали о существовании Института социальной медицины в Оксфорде. Но опыта тот институт (как и другие, в том числе его филиалы) приобрести не успел. Не было даже концепции социальной медицины. Первый американский институт социальной медицины возник в 1946 г. при Нью-йоркской Медицинской Академии. Возглавил его терапевт, доктор медицины, Яго Гальдстон. Открытие Института произошло вслед за появлением Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Генеральный директор ВОЗ Брок Чишолм выступил с речью, отметив, что этот Институт — краеугольный камень будущего здания здоровья Планеты. Институт поддержали финансами Милбанк, Мемориальный Фонд, Рокфеллеровский Фонд.
В Институте действовали следующие факультеты: истории медицины, философии и социологии медицины, гигиены, психологии, психиатрии, эпидемиологии, гигиены питания, социальной педагогики, социальной криминологии, планирования и маркетинга и др. К столетию Нью-Йоркской Медицинской академии Институт социальной медицины провел Первую международную конференцию (1947 г.), опубликовав свои материалы «Социальная медицина: её истоки и объекты».
Затем, под влиянием британского и американского Институтов социальной медицины, стали открываться колледжи, которые готовили социальных работников, социальных педагогов, социальных юристов и, конечно, социальных медиков. В Англии и Америке стали создаваться инфраструктуры социальной защиты населения.
В других же странах Западной Европы (в Италии, Франции, Испании, Бельгии, Западной Германии, Норвегии, Австрии) Институты социальной медицины появились лишь в 60-х гг. До сих пор их нет в Голландии, Швейцарии, Дании, Швеции.


7. Д.В. Снежневский: Взаимосвязь власти, формы правления и социально-медицинских концепций


После становления Советского государства психиатрия берет под свою «опеку» психическое здоровье человека (включая в него нравственное, политическое и идеологическое).
Советскую психиатрию олицетворяли Институт Общей и Судебной психиатрии им. В.П. Сербского и Андрей Владимирович Снежневский, советский психиатр, основатель научной школы, академик.
Если во времена П.Б. Ганнушкина чрезвычайно высок был процент психопатий, то во времена А.В. Снежневского — шизофрении. Оппоненты обвиняют его в том, что, будучи на службе карательных органов, он «выдумал» так называемую «вялотекущую шизофрению» [1 См. «Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование». / Под ред. А.В. Снежневского. М.,1972.]
. Это, по Снежневскому, форма шизофрении, протекающая без явного бреда и галлюцинаций, долго не приводящая к слабоумию. Чаще всего она проявляется асоциальностью или антисоциальностью образа жизни пациента. Естественно, в эту группу попадали все инакомыслящие, уклоняющиеся от службы в армии, пытающиеся уйти в монастыри, бродяги. Яркие примеры — поэты Иосиф Бродский и математик А.С. Вольпин-Есенин. Именно за счет этой формы больных шизофренией на душу населения в нашей стране в 80-ые годы было в 3 раза больше, чем в США, в 2 раза больше, чем в Западной Германии, Австрии и Японии. Диагноз «вялотекущей шизофрении» (а значит и пожизненный учет в ПНД) мог быть выставлен и амбулаторно, и согласно письменным заявлениям соседей, или родственников, или сослуживцев «больного». Человек, получивший диагноз «вялотекущей шизофрении», выпадал из социальной жизни (так, к примеру, ему нельзя было управлять автомобилем, работать в отдельных учреждениях, поступать во многие ВУЗы, он становился невыездным и т.д.). Перед каждым праздником или государственным мероприятием многих таких больных без их согласия госпитализировали.
Однако, сколько существует цивилизованное общество, столько объявление инакомыслящих «сумасшедшими» практиковалось власть предержащими. Вспомним хотя бы Сократа, «железную маску», Пьера Огюстена Бомарше, Френсиса Бэкона, Оскара Уайльда, Г.Я. Чаадаева, «диссиденствующего» князя-беглеца В.П. Долгорукого...
В 1972 — 1973 гг., по специальному соглашению Советского Правительства с Президентом США Р. Никсоном во время его визита в СССР в наши психиатрические больницы были допущены американские эксперты. По предложению экспертов из больниц были выписаны все «инакомыслящие». Это были единицы. В 1988 — 1989 гг. с психиатрического учета были сняты около двух миллионов человек.
Сам Снежневский утверждал, что благодаря действиям советских психиатров, многие люди спаслись от тюрем, лагерей, неминуемой смерти.
Но так или иначе, стоит ли удивляться, что правозащитники в нашей стране брали и берут на себя непосильный труд, занимаясь здоровьем нации? Однако правильнее будет, если этим займутся социальные медики.


8. Предпосылки формирования современных социально-медицинских воззрений в постсоветском пространстве. Состояние медико-социальной проблемы за рубежом


Многое, что произошло в период распада СССР, не могло не отразиться на состоянии здоровья народа. «Мы живем в больном обществе» — это, увы! не иносказание. Появились новые социальные контингенты сограждан — бомжи, мигранты, вынужденные переселенцы. Социальные катаклизмы, потрясшие нашу страну, физически и психически травмировали общество. Появилась огромная масса инвалидов.
Сократ сказал: «Здоровье — это все, но все без здоровья — ничто». В нашей стране сейчас ничто не стоит так дорого и не ценится так дешево, как здоровье. Появились разного типа знахари, колдуны, лекари, через средства массовой информации идет реклама сомнительных «лекарств», расцвела коммерческая медицина.
В печати, по телевидению постоянно проходит информация о землетрясениях, кораблекрушениях, взрывах с человеческими жертвами, террористических актах, заложниках и т.д. Все это не может не иметь удручающих социальных последствий для общественного здоровья. Безнадзорность рекламы со стороны органов здравоохранения, даст, как минимум, развитие в ближайшем будущем массовых токсикоманий (от употребления пищевых продуктов с химическими добавками). Как показывает зарубежный опыт, будут негативные последствия и от эротизации массового сознания.
Немного статистики. В середине 90-х гг. первичная регистрация психических расстройств выросла на 21%, на 56% увеличилась инвалидность по психическим заболеваниям. 86,5% работников промышленных предприятий имеют те или иные психические аномалии, при этом у половины из них речь идет о хронических душевных расстройствах, у 16% — о личностных отклонениях и у остальных — о хроническом алкоголизме и полинаркомании. Быстро растет количество детей и подростков с нервно — психической патологией — в среднем на 8—12% . У 9,6% младенцев отмечаются явные психические нарушения. А среди дошкольников лишь у 45% отсутствуют признаки болезненных отклонений в психическом здоровье. Распространенность нервно-психических расстройств среди детей школьного возраста достигает 70—80%. В конце 90-х гг. в Санкт-Петербурге лишь 7 детей из 100 не нуждались в психоневрологической помощи. И в то же время массовые обследования показывают, что за пределами психиатрической помощи оказываются 80% нуждающихся в ней детей и подростков. 63% психически больных детей-инвалидов не осматриваются психиатрами по году и больше. Не ведется никакой профилактической работы с группами риска.
Приходится констатировать факт, что в современных социально-экономических условиях происходит массовая десоциализация детей. 1,5 миллиона детей и подростков школьного возраста находятся за воротами школы. По различным данным, употребление наркотиков детьми и подростками за последние 5 лет возросло в 3—7 раз и охватывает до 20% детей. Преступность детей и подростков за этот же срок возросла в 1,5 раза, а самоубийства — на 30—60%. Среди детей со школьной дезадаптацией 93 — 95% имеют психические нарушения; 50—81% детей и подростков с девиантным и деликвентным поведением страдают теми или иными психическими расстройствами. Среди детей —бродяг не более 6% могут быть признаны психически здоровыми. Растут сроки от начала заболевания ребенка до первичного психиатрического обследования, причем это нередко случается лишь после того, как его задержат как наркомана, бродягу, проститутку, вора. Напомним, что специальности детских и подростковых психиатров исключены из номенклатуры врачебных специальностей. Не в лучшем положении находится и психиатрическая помощь престарелым и инвалидам. В России нет ни одного геронтологического института. Геронтологические койки находятся в психиатрических стационарах общего типа.
В России и в западных странах есть свои специфические проблемы. Но есть и общие. Главные среди них — проблемы, связанные с научно-техническими достижениями в областях, прямо имеющих отношение к общественному здоровью, — генная инженерия, планирование, криогенизация, трансплантация и имплантация органов, эвтаназия, селекция, экспериментирование на людях, омолаживания, изменение половой принадлежности и др.




Глава 3 КЛИНИЧЕСКАЯ, ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА: ОБЩЕЕ В РАЗЛИЧНОМ


1. Социальная патология: социопатии?

В странах, где социальная медицина как научная дисциплина и особая отрасль социальной работы с соответствующими институтами и структурой отсутствует, ее функции выполняют две медицинских отрасли — социальная гигиена и социальная психиатрия. Причем, последняя явно не справляется с поставленными перед ней задачами охраны и профилактики общественного здоровья. Социальная психиатрия явно мистифицируется и регрессирует на уровень шарлатанства и знахарства (появление всякого рода колдунов, провидцев, ясновидцев и т.д.). В этом же ряду находятся и «лечебно-оздоровительные» мероприятия при помощи всякого рода паралекарственных средств («кремлевские таблетки», «герболайф», «эликсир Битнера» и т.д.).
Все негативное, имеющее истоки и корни в нашей реальности и прямое отношение к общественному здоровью, и есть социопатии. Это самое широкое определение социопатии, которые будут диагностировать прежде всего психиатры и психологи. Но только диагностировать, ибо «лечить» социально обусловленные расстройства здоровья не их компетенция. Попробуем это показать на конкретных примерах, которые для психиатрии являются казусами [2 Материал взят из сборника «Медицина и права человека» Европейского секретариата по научным изданиям — СЕПС — при содействии Совета Европы.]
.

Казус 1. Отказ от лечения больного и умственно отсталого новорожденного
Новорожденный, страдающий атрезией заднего прохода и болезнью Дауна. Немедленное хирургическое вмешательство позволило бы, вероятно, спасти жизнь новорожденного, но его интеллект не превысил бы со временем уровня 4-летнего ребенка, а продолжительность жизни составила бы около двадцати лет. Родители отказываются от операции, предпочитая, чтобы ребенок умер естественной смертью.
А) Не проведение лечения (пассивная эвтаназия).
Б) Врачебная ответственность.
1. Международное право.
А) Классификация пассивной эвтаназии зависит от толкования содержания права на жизнь (право жить — право качества жизни). Действующее международное право не уточняет значение наречия «произвольно», используемое в статье 6/1 Пакта о гражданских и политических правах «Никто не может быть произвольно лишен жизни» и статьи 4/1 Американской конвенции прав человека « Никто не может быть произвольно лишен жизни». Однако Декларации ООН о правах инвалидов и умственно отсталых (резолюция 2856/XXY1 и резолюция 3447/ХХХ) требуют, чтобы они пользовались одинаковыми с другими людьми правами, в особенности, правом на жизнь.
Но если не производить хирургического вмешательства, родительские права в отношении несовершеннолетнего ребенка, признанные всеми международными институтами прав человека, вступили бы в противоречие с основным правом ребенка на жизнь и даже перечеркнули бы его (статья 8 Европейской Конвенции прав человека; 17 и 23/1 Пакта о гражданских правах; 17/1 Американской конвенции прав человека).
Отказ родителей от защиты прав ребенка на жизнь, хотя и ограниченного врожденными заболеваниями, означал бы, следовательно, лишение ребенка жизни.
Б) Поскольку врач наделен правом (и долгом) исцелять или оказывать возможную медицинскую помощь, в том числе, и в экстренных случаях, то согласие семьи на оставление без помощи не может служить основанием для отказа в проведении лечения.
2. Этика.
В 1950 г. в Нью-Йорке ВМА категорически осудила эвтаназию. Венецианская декларация ВМА (1983 г.) уже не столь категорична в отношении эвтаназии, но уточняет, что «врач никогда преднамеренно не лишит жизни пациента ни по его просьбе, ни на основании обращения с подобной просьбой его семьи». Исключения не допускаются даже в случае неизлечимой болезни или врожденных уродств.
3. Религиозная мораль.
A) Католическая. Корректирующее хирургическое вмешательство относится к общепринятым терапевтическим средствам, является законным и оправданным, даже когда нет уверенности, что положение можно будет исправить полностью. Католическая мораль не приемлет отказ от терапии. Даже в рассматриваемом случае с новорожденным эвтаназия приравнивалась бы к убийству.
Б) Протестантская. Представляется трудным навязывать решение, которое в максимальной степени не учитывало бы мнение родителей, то есть тех, кому предстоит жить с ребенком и с которыми будет находиться ребенок. По этому поводу возможны, вероятно, различные позиции. Ни одна из них, впрочем, не должна никому препятствовать в проявлении участия или оказания материальной поддержки.
B) Иудейская. Как и нормальный ребенок, ребенок с физическими недостатками имеет такое же право на жизнь, тем более что у него может появиться шанс стать нормальным. Наука не исчерпала еще все свои возможности и продолжает ежедневно делать открытия. Несчастный заслуживает изменения к лучшему своей судьбы.
Г) Мусульманская. Согласно исламу, никто не имеет права посягать на свою собственную или чью-либо жизнь. Даже в том случае, когда интеллект человека останется на уровне четырехлетнего ребенка, а сам он не проживет более двадцати лет, врач, чей подвижнический долг состоит в том, чтобы лечить и спасать людей, должен убедить родителей согласиться на хирургическое вмешательство. Следовательно, новорожденному, страдающему болезнью Дауна, должна быть сделана хирургическая операция, если только она не сопряжена с угрозой для его жизни.
Д) Буддийская. Придерживается сходной с другими религиями точки зрения.

Казус 2. Добровольная стерилизация женщины
Замужняя женщина, имеющая детей, обращается с просьбой о перевязывании маточных труб.
A) Право на занятие практикой такого рода.
Б) Сознательное согласие пациентки. Сознательное согласие ее супруга.
B) Медицинская ответственность: перевязывание или окончательная резекция.
Г) Врачебная тайна по отношению к супругу.
1. Международное право.
А) Современное международное право не содержит ни норм, ни принципов, конкретно относящихся к добровольной стерилизации. Основополагающие тексты по правам человека запрещают государствам, группам людей или отдельным лицам «осуществлять деятельность или совершать акты, направленные на ликвидацию признанных прав и свобод», к которым относится и право на деторождение. Но остается открытым вопрос о том, является ли право свободного и неосознанного деторождения одновременно и правом на отказ с самого начала или впоследствии от деторождения. И в частности, в том случае, когда цель могла бы быть достигнута через устранение (в настоящее время необратимое) объекта, признаваемого юридически носителем того же права.
Вопрос, разумеется, будет ставиться совершенно иначе, если добровольная стерилизация представляет опасность для здоровья индивида, в частности, из-за возраста пациентки или, наоборот, если пациентка по причине состояния здоровья не может принимать контрацептивные препараты и любая новая беременность, в виду возраста пациентки, создает угрозу здоровью. На первое место должно выходить требование защиты здоровья, хотя бы по причине охраны интересов уже рожденных детей.
Б) Необходимость предварительного сознательного согласия пациентки не подлежит обсуждению. Следует подчеркнуть, что статья 23(4) Пакта о гражданских и политических правах предусматривает паритет прав и ответственности супругов в вопросах брака. И хотя Европейская комиссия по правам человека (Заявление № 8416/79, дело Х против Соединенного Королевства Великобритании) решила, что «потенциальный муж-отец не имеет права требовать обязательной консультации с ним или обращаться в суд в связи с намерением его жены сделать аборт... так как именно женщина является главным заинтересованным лицом в продолжении и прерывании беременности», тем не менее согласие мужа на стерилизацию хирургическим путем должно быть испрошено, в частности, когда речь идет о стерилизации через окончательную резекцию маточных труб.
В) Абстрактный ответ невозможен: дело в том, что вопрос о выборе между перевязыванием и окончательной резекцией маточных труб связан с состоянием здоровья пациентки, возможным риском и отрицательными последствиями, с побочными психологическим и физическим эффектами. В любом случае врач обязан позаботиться о защите здоровья пациентки.
Г) Ответ зависит от ответов А), Б).
2. Этика.
Специального международного деонтологического документа по этому вопросу нет.
В Европейском справочнике по вопросам этики(1986 г.) сказано только, что по просьбе пациентки врач сообщает ей необходимые полезные сведения о продолжении рода и контрацепции.
Декларация Ранчо Мираж (1986 г.) о профессиональной свободе медика говорит о праве врача давать профессиональную оценку и принимать самостоятельные решения клинического и этического характера относительно лечения. Но в Венской резолюции 1988 г. добавляется, что при обязательном сознательном согласии пациентов и в их интересах (Лиссабонская декларация 1981 г. и Европейский справочник по вопросам этики 1986 г., статья 4) врач не может подменять концепцию уровня жизни пациента своим пониманием этого вопроса.
3. Религиозная мораль.
A) Католическая. В соответствии с учением католической церкви, стерилизация как средство, препятствующее деторождению, абсолютно запрещена, несмотря на всю субъективную ответственность мотивов.
Б) Протестантская. Этот вопрос решается только самой супружеской парой или даже скорее одной матерью, что не исключает определенного размышления и получения необходимой информации.
B) Иудейская. Иудаизм допускает перевязывание маточных труб в связи с тем, что женщина не обязана участвовать в деторождении наравне с мужчиной.
Г) Мусульманская. При условии наличия общего согласия супругов перевязывание маточных труб считается законным, но только если оно не влечет за собой необратимой стерильности и психологически полезно супругам.
Д) Буддийская. Положительно относится к самому принципу, хотя остается проблема обратимости операции.
Отрицательное мнение по пункту г): супруг должен быть информирован о предполагаемой операции.

Казус 3. Добровольная стерилизация мужчины
Совершеннолетний неженатый мужчина обращается с просьбой о перевязке семенных канатиков для того, чтобы иметь возможность вести более свободную половую жизнь. Часто имеет дело со случайными партнерами.
Право на занятие практикой такого рода.
Б) Сознательное согласие пациента.
Точность заявления пациента.
Г) Врачебная ответственность.
1. Международное право.
A) Если психическое развитие пациента позволяет ему понять последствия его просьбы, то ничто не должно мешать ее осуществлению, даже если стерилизация приведет к полному отказу от основного права на производство потомства. Вопрос, разумеется, будет ставиться совершенно иначе, если операция, ввиду возраста пациента, будет представлять опасность для его здоровья. В этом случае врач обязан оберегать здоровье пациента, так как его долг состоит в том, чтобы лечить больного или облегчать страдания, а не причинять вред.
Б) Не подлежит сомнению необходимость получения осознанного согласия пациента, которому должна быть предварительно сообщена вся информация, позволяющая точно понять все плюсы и минусы предлагаемого лечения или операции.
B) Ответа нет.
Г) Ответа нет.
2. Этика.
Специального международного деонтологического документа по этому вопросу нет.
В Европейском справочнике по вопросам этики (1986 г.) сказано только, что по просьбе пациента врач сообщает ему необходимые полезные сведения о продолжении рода и контрацепции.
Декларация Ранчо Мираж 1986 г. о профессиональной свободе врача говорит о его праве давать профессиональную оценку и принимать самостоятельные решения клинического и этического характера относительно лечения. Но в Венской резолюции 1988 года добавляется, что при обязательном сознательном согласии пациентов и в их интересах (Лиссабонская декларация 1981 г. и Европейский справочник по вопросам этики 1986 г., статья 4) врач не может подменять концепцию уровня жизни пациента своим пониманием этого вопроса.
3. Религиозная мораль.
A) Католическая. Добровольная стерилизация противоречит принципу свободы человеческого тела и поэтому допускается католической моралью только по показанию врача.
Б) Протестантская. Данный случай относится к личной ответственности как пациента, так и врача. Отсюда вопрос: что значит поступать ответственно? Выдвигаемые мотивы выглядят незначительными и в высшей степени спорными. Обстоятельная беседа с пациентом может позволить лучше понять, к чему он по-настоящему стремится, и поступить сообразно этому.
B) Иудейская. Поскольку обязанность продолжения рода лежит, главным образом, на мужчине, ему запрещается предпринимать какие-либо шаги по лишению себя этой возможности. Тора глубоко осуждает и отвергает поведение Онана (книга Бытия, 38,9), считая его одним из самых тяжких нарушений Закона, потому что при этом жизнь уничтожается в самом истоке.
Г) Мусульманская. Поскольку перевязывание семенных канатиков требуется неженатому мужчине для того, чтобы вести более свободную половую жизнь, подобное действие полагается аморальным и предосудительным и потому запрещается.
Д) Буддийская. Отрицательное суждение: право на обращение с подобной просьбой относится к числу наиболее неотъемлемых (с точки зрения буддизма), при условии, что операция не наносит ущерба другому лицу… Однако, это может поощрять распущенность... В целом, буддизм видит в привязанности, в частности, в физическом желании, одну из главных причин страдания человека (хотя это отнюдь не означает, что он выступает за другую крайность, за воздержание...). «Среди томящихся и изнывающих будем жить счастливо, не страдая по чувственным удовольствиям» (Дхаммапада, 199).

Итак, приведенные выше и со всех сторон рассмотренные «казусы» для социальной психиатрии, конечно же, являются предметом компетенции социальной медицины.
Социопатии в широком смысле слова предполагают их наличие в узком (конкретном) смысле. К ним прежде всего нужно отнести всякого рода расстройства поведения, изменение образа жизни, рода деятельности, семейного положения. Конечно, при тщательном анамнезе жизни и «заболевания» на первом плане будут стоять социальные причины. А в клинической картине непременно будут симптомы и синдромы тех или иных невротических, неврозоподобных, психопатичесих, психопатоподобных и психосоматических заболеваний. Любое тяжкое человеческое переживание и страдание имеет, так сказать, свою клинику. Но «лечение» здесь одно — изменение социального статуса «пациента». В этом ряду социопатов находятся и бытовые пьяницы, псевдодипсоманы, медикаментознозависимые пациенты, хронические алкоголики и наркоманы, перверсные субъекты, люди асоциального или антисоциальнго уклонов жизнедеятельности.
Как легко заметить, в этих «рядах» находятся социопаты, состояние которых может объясняться весьма общими причинами. Достаточно назвать беженцев и вынужденных переселенцев или семьи, члены которых погибли во время землетрясения или войны. Поскольку они являются «носителями» того или иного синдрома, они должны стать пациентами врача, причем не обязательно психиатра, а скорее — терапевта или невропатолога. Социопатия может начаться или закончиться безумием, распадом личности. Из классических литературных героев типичными социопатами можно назвать Макбета, Гамлета, Фауста, Базарова.

СОЦИОПАТИЯ. Для иллюстрации этого важнейшего понятия социальной медицины приведем еще несколько примеров. В ходе наблюдения 50 пациентов — чернобыльцев были выявлены следующие проявления социопатии. Несмотря на то, что радиационная травма наблюдаемых была незначительна, все они изменились как личности. Непьющие превратились в алкоголиков, хорошие семьянины развелись, многие сменили профессию, неоднократно меняли место работы, постоянно «болели», хотя врачи у них ни клинически, ни лабораторно, ни тестированием ничего патологического не находили. В 50—55 лет они чувствовали себя глубокими стариками, немощными и убогими, некоторые поэтому добивались инвалидности... Мысли их были заняты только предстоящей смертью. Все они, конечно, были социопаты.
И еще один пример, не из клинической практики, а из жизни. В семье врачей, которую автор наблюдал в течение 20 лет, случилась трагедия из тех, что, к счастью, не так уж часто случаются. Они воспитывали двух прекрасных сыновей, которые хотели сохранить семейную традицию (идущую от прадедов) и стать врачами. Когда первый сын закончил медицинский институт и женился, он погиб в автомобильной катастрофе. Второй сын через 4 года (такая разница у братьев в годах) также заканчивает мединститут, тоже женится и тоже погибает в автомобильной катастрофе! Родители мужественно и стойко перенесли эту трагедию. К психиатрам и к другим врачам не обращались. Отец (55 лет) резко изменился по характеру: мягкий, чуткий к переживаниям других людей, застенчивый и деликатный, совестливый (не пьющий и не курящий), стал злобным, агрессивным по отношению к подчиненным, формальным с окружающими, придирчивым и несправедливым. Развил бурную общественную деятельность — решил заняться правозащитным делом. Его поведение приобрело явные психопатические черты. По сути своей, это пример социопатии.

В 1977 г. Всемирная Психиатрическая Ассоциация (ВПА) утвердила Гавайскую Декларацию, в которой устанавливались этические нормы психиатрической практики. Декларация была модернизирована в Вене в 1983 г., отразив изменившиеся социальные отношения и структуры. Тогда же этические психиатрические стандарты были пересмотрены. Психиатры (по роду своей деятельности) оказываются на переднем рубеже новых задач и проблем медицины, социально обусловленных и социально значимых.
На Х Конгрессе ВПА в Мадриде в 1996 г. комитет по этике посчитал необходимым сформулировать определенные положения по пяти особым темам:

1. Эвтаназия. Первой обязанностью врача является улучшение здоровья, облегчение страдания, защита жизни. Психиатр, среди пациентов которого есть недееспособные и не отвечающие за свои слова и поступки, при принятии неформального решения должен быть особенно осторожен относительно действий, которые могут привести к смерти того, кто не может защитить себя вследствие своей несостоятельности. Психиатр должен понимать, что представления пациента могут быть искажены психическим заболеванием, например, депрессией. В таких ситуациях роль психиатра заключается в лечении болезни.
2. Пытки. Психиатр не должен принимать участия в любой физической или психологической пытке, даже если от него этого требуют власти.
3. Смертная казнь. Ни при каких обстоятельствах психиатр не должен участвовать в юридически принятых наказаниях или в оценке дееспособности того, кому назначена смертная казнь.
4. Селекция пола. Ни при каких обстоятельствах психиатр не может участвовать в принятии решения о прекращении беременности с целью селекции пола.
5. Трансплантация органов. Роль психиатра заключается в прояснении вопросов, касающихся доноров органов, учета религиозных, культурных, социальных и семейных факторов, чтобы гарантировать информированность при принятии соответствующего решения. Психиатр не должен выступать в качестве уполномоченного при принятии решений, касающихся пациента, или использовать психотерапевтические навыки для влияния на решение пациента. Психиатр должен делать все, чтобы защитить своих пациентов и повысить их самооценку до максимума в ситуациях с трансплантацией органов.
6. Кроме того, комитет посчитал, что в будущем ему придется определить своё отношение и к другим актуальным темам (взаимосвязь с проблемами фармацевтической промышленности, проблема изменения половой принадлежности человека, этика политологии и др.).

Как видно из Мадридской Декларации ВПА, психиатры очень остро чувствуют проблемы, актуальность и социальная значимость которых диктуется нашим временем, и пытаются отгородиться от навязывания им несвойственных функций. Ясно, что все психиатрические Декларации пишутся только для психиатров и не обязаны содержать ответ на кардинальный вопрос: если не психиатры (естественно, и не другие клиницисты), то кто должен решать злободневные вопросы, так или иначе имеющие своим предметом общественное здоровье. А ответ один — социальная медицина.
2. Социально-биологическая проблема и медицина

Социально-биологическая проблема в её отношении к медицине (а, точнее, к социальной медицине), это, прежде всего, социально — генетическая проблема. Действительно, практикующего врача любой специальности всегда интересует вопрос: что в болезни врожденное (биологическое) и приобретенное (социальное) и каково их соотношение. Даже если речь идет о так называемых наследственных заболеваниях или о больном, у которого в роду были те или иные расстройства, этот вопрос остается: ведь не секрет, что у больных родителей могут быть вполне здоровые дети. И наоборот, больные дети могут родиться у родителей без отягощенной наследственности. Случается и так, что у больных родителей один ребенок оказывается больным, унаследовав болезнь матери или отца, а другой — здоровым. Можно привести и другие примеры перераспределения «генов» болезни по родословному древу. Понять социально — генетическую проблему в ее отношении к здоровью (болезням) на современном уровне нельзя без экскурса в до сих пор спорную область — евгенику.
Евгеника возникла на основе эволюционной теории. Главное ее положение — человек является лишь одним из представителей животного мира. Евгеники считают, что современная физиология не находит существенных различий между жизненными процессами, происходящими в человеке и в других животных. Евгеника изучает наследственность отдельных признаков, отличающих людей друг от друга. В начале XX в. возникла мысль о возможности рационализировать размножение человека с целью предохранения человеческого рода от возможности вырождения и путем отбора наиболее ценных производителей улучшить человеческую природу так же, как улучшаются путем искусственного отбора породы домашних животных и культурных растений. Ф. Гальтон в начале XX в. дал этой новой прикладной науке название «евгеника». «Евгеника, — писал Гальтон, — есть наука о здоровье, изучающая, какие факторы улучшают и какие ухудшают душевные и физические качества потомства».
Евгеника сразу вошла в практику врачей самых разных специальностей. С одной стороны, во многих европейских странах уже тогда проводились в жизнь или серьезно обсуждались практические мероприятия по стерилизации идиотов или психически больных путем хирургических операций, которые при этом не влияли ни на здоровье, ни даже на половую жизнь стерилизованных. С другой стороны, велась широкая пропаганда за усиленную размножаемость особенно талантливых и здоровых личностей. Евгеники полагали, что задача улучшения человеческой породы является самой ценной мечтой человечества и решить ее могут только биологи.
В евгенике, как медицинской дисциплине, четко ориентированной на улучшение общественного здоровья, спонтанно проявилась потребность в социальной медицине (можно сказать и так: евгеника — спонтанная форма социальной медицины, ибо сводить евгенику к генетике далеко неверно). Однако Гитлер сделал евгенику частью фашистской идеологии. «Дегенерат» как медицинский термин был превращен в идеологический жупел и экстраполирован на целые народы (евреев, славян, цыган и др.). Под предлогом «улучшения здоровья нации», конечно же, только немецкой, он пытался уничтожить целые народы или сделать их рабами в качестве «биологически неполноценных». Это надолго скомпрометировало евгенику.
В наше время, в связи со становлением и развитием социальной медицины, современные ученые вновь повернулись к евгенике. Евгеника появилась на свет как реакция на обеспокоенность ученых (прежде всего, биологов и медиков) массовым явлением вырождения и явным ухудшением демографических показателей здоровья населения самых различных стран, прежде всего, высокоразвитых. Евгенику трудно понять, не зная теорию Цезаря Ломброзо (1835 — 1909 гг.), итальянского психиатра, криминолога, антрополога и стихийного социального медика. Основательно проясняет идеи евгеники также книга немецкого психиатра и эпидемиолога Макса Нордау «Вырождение», написанная в 1894 г.

Процитируем Нордау. В пятой книге под названием «Двадцатое столетие», в разделе «Диагноз», он пишет: «Длинное и тяжелое путешествие через больничные палаты познакомило нас если не со всем культурным человечеством, то, бесспорно, с верхними слоями больших городов. Мы видели проявления вырождения и истерии в литературе, искусстве и современной философии, во всем их разнообразии. Главные симптомы душевной ненормальности были отмечены нами: мистицизм, покоящийся на ослаблении высших центров, как результат неспособности к сосредоточенному вниманию, ясной мысли и дисциплине эмоций; эгоизм как продукт расстроенной и неуравновешенной нервной системы, отупения центров восприимчивости, извращения инстинктов и желаний, преобладания органических чувств над представлениями. Лжереализм, исходящий из смутных эстетических теорий, проникнутый пессимизмом и непреодолимым стремлением к грязи, сказывающимся в наборе нецензурных слов. Во всех трех случаях мы находим в конечном результате одни и те же симптомы: мозг, непригодный к правильной работе, неспособность к сосредоточенному наблюдению, слабую волю, преобладание эмоций, недостаток познания, отсутствие сострадания, отчужденность от мира и человечества, недоразвившееся понятие о долге и нравственности. В клиническом отношении симптомы болезни бывают очень разнообразные, но по существу это последствия одной и той же причины, последствия истощения, и психиатр поместил бы их в общую группу больных, страдающих болезнью нервной системы.» [3 Нордау М. Вырождение. Киев, 1896. С. 420 — 421.]

В этом высказывании Нордау нет ни единого слова, которое бы не подошло для описания состояния общественного здоровья в наше время. Кстати, еще раз подчеркнем, что и Макс Нордау хорошо понимал, что психиатрия вправе выставлять диагнозы даже обществу, но не ее дело «лечить» общество. Последнее — дело социальной медицины. Вообще, «Вырождение» может вполне использоваться в качестве пособия по социальной медицине и сейчас.

Кратко рассмотрев идеи предтеч современного понимания социально-биологической проблемы в приложении к социальной медицине, сделаем небольшой экскурс в область медицинской генетики. Успехи современной генетики открыли широкие перспективы и для медицины. Генетика человека — это наука о законах наследственности и изменчивости, которые определяют развитие организма. Гомеостаз организма, его норма реакции наследственно обусловлены, поэтому познание генетических закономерностей открывает возможности мощного воздействия на биологическую природу человека. Это ставит генетику в особое положение и придает ей особую социальную значимость.
Медицинская генетика является одной из важнейших теоретических основ медицины. В практике врача любой специальности встречаются наследственные заболевания, появление и развитие которых подчиняется генетическим закономерностям. Самые распространенные болезни, не имеющие прямой передачи в поколениях, такие, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, шизофрения, злокачественные опухоли и многие другие — болезни с наследственным предрасположением.
Современный генетик мог бы помочь врачу-клиницисту в решении диагностических, профилактических и даже сугубо лечебных задач. Немалую роль он может сыграть, работая вместе с практическим врачом и в определении прогноза болезни.
Что касается сугубо наследственных болезней, то следует глубоко осознавать, что они суть болезни семьи (рода). Врач-генетик, как ни один другой современный врач, связан по характеру своей деятельности с семьей и родственниками больного, что не скажешь о враче-клиницисте. Это положение неправильное. Оно существует постольку, поскольку между генетиком и практическим врачом нет связующего звена — социального медика. Потребность в социальном медике делается особенно явной, если учесть, что наследственные болезни в своем большинстве неизлечимы, имеют тяжелое и прогрессирующее течение, которое выбивает больного из нормального жизненного ритма и обычно приводит к инвалидизации.
Достижения современной генетики дают возможность получать в неограниченном количестве ныне дорогие и труднодоступные медикаменты. Генетика вплотную подошла к тому, чтобы заменять патологические гены нормальными, то есть активно вмешиваться в генетический код наследственных болезней. Но без понимания опять же медико-социальных основ заболеваний эти генетические вмешательства могут привести к неожиданным, даже пагубным для потомства результатам.
Успехи современной генетики таят в себе большие опасности, если применение их на практике не получит необходимого этического и правового регулирования через систему стандартов. А это может обеспечить только социальная медицина. Вспомним, что сказал нобелевский лауреат генетик Э. Чаргаф: «Вы можете остановить расщепление атома. Вы можете прекратить посещение Луны. Вы можете прекратить применение аэрозолей. Вы можете даже решить не уничтожать все население с использованием нескольких бомб. Но вы не можете вернуть назад новую форму жизни... Необратимое наступление на биосферу — это нечто столь неслыханное, столь немыслимое для предшествующих поколений... Имеем ли мы право необратимо противодействовать эволюционной мудрости миллионов лет ради того, чтобы удовлетворять амбиции и любопытство нескольких ученых? Мы приходим и уходим; и с течением времени мы оставляем землю, воздух и воду тем, кто приходит после нас. Мое поколение или, быть может, предыдущее поколение впервые развязало под предводительством точных наук разрушительную колониальную войну против Природы. Будущее проклянет нас за неё» [4 Chargaff E. On the dangers of genetic meddling. Science, 1976. June 4. 938—939.]
.
Обеспокоенность выдающегося американского биолога особенно понятна в свете современных генетических манипуляций на человеке.
Теперь остановимся на медико-генетических консультациях. В нашей стране медико-генетическое консультирование стало проводиться в 20-х гг. Однако в конце 30-х гг. консультирование было практически повсеместно прекращено и вновь восстановилось в только 1969 г.
На Западе (США, Англия, Дания и др.) первые генетические кабинеты стали открываться в 40-х г.
В настоящее время в России осуществляются общепрофильные и специализированные медико-генетические консультации. Медико-генетические консультации общего профиля чаще всего проводятся в педиатрических и акушерско-гинекологических клиниках, так как ближайшим поводом для обращения к медицинскому генетику является рождение неполноценного ребенка или отягощенная теми или иными заболеваниями наследственность родителей. Специализированные медико-генетические консультации создаются на базе крупных специализированных больниц (неврологических, ортопедических, глазных и др.), которые обладают опытом диагностики и лечения наследственных заболеваний своего профиля.
В отличие от других лечебных учреждений, объектом исследования в медико-генетических консультациях является не только больной, но и его семья (что сближает эти консультации с учреждениями социальной медицины), поскольку диагноз заболевания в ряде случаев невозможно поставить без обследования всех членов семьи. В деятельности медико-генетических консультаций постоянно возникают не только медицинские, но и серьезные этические и правовые вопросы. Это связано с тем, что современная медицинская генетика не может давать однозначной рекомендации относительно деторождения у некоторых категорий родителей. Она может установить лишь степень генетического риска. При низкой степени риска (до 5%) деторождение обычно рекомендуется. При средней степени риска (6—20%) учитываются многие показатели: тяжесть возможной болезни, число больных и здоровых детей в семье, возраст родителей, материальное положение семьи и пр. Как видим, именно для этой категории испытуемых последнее слово должно быть не за генетиком, а за социальным медиком. Особенно это касается случаев высокой степени риска (более 20%), когда генетик не рекомендует деторождение, но окончательное решение принимают родители.
Эффективность медико-генетического консультирования в предупреждении наследственных болезней невелика. Она гораздо выше в тех странах, где консультации работают в структуре не лечебных, а социально-медицинских учреждений (Англия, США, Австралия, Франция, Австрия и др.). В России такого «симбиоза» пока нет.

3.Социальная защита, психологическая защита и клиника


Как бы хорошо ни было организовано общество, как бы социально оно ни было обустроено, в нем всегда будут одинокие, несчастные, обиженные, неустроенные, униженные и оскорбленные. История человечества, увы, это достаточно убедительно показывает. Отсюда вытекает один очень важный для нашего предмета вывод: социальная защита (как институт) необходима при любом и всяком государственном строе и политическом режиме и любой форме власти. Конечно, если во главу угла правящих групп (слоев, классов и т.д.) ставится такая непреходящая общественная ценность, как здоровье народа.

В противном случае возникает ситуация, великолепно описанная Максом Нордау в «Вырождении»: «Поверхностные и недобросовестные исследователи обвиняют меня в том, будто я считаю вырождение и истерию продуктами современности. Внимательный читатель может подтвердить, что никогда я такой бессмыслицы не говорил. Вырождение и истерия существовали всегда. Но прежде они выступали разрозненно и не имели такого сильного влияния на жизнь целого общества. Только крайнее переутомление, этот неизбежный спутник поколения, подвергшегося воздействию разительных изобретений и открытий, потребовавших от него всех органических его сил, создало благоприятные для болезни условия. Благодаря переутомлению, болезнь распространилась с ужасающей быстротой и превратилась в настоящую опасность для цивилизации». Дальше Нордау пишет то, что воспринимается как медицинский доклад на какой-нибудь современной научно-практической конференции:
«Некоторые микроорганизмы, вызывающие смертельные болезни, как бациллы холеры, существуют всегда; эпидемию же они вызывают только в том случае, когда наступают обстоятельства, особенно благоприятствующие их размножению. Тело наше всегда питает известное число паразитов, но только увеличение последних влечет за собой опасность. У нас всегда есть запас стрептококков, но необходимо воздействие бациллы инфлуэнции для того, чтобы они бурно размножились и вызвали опасное нагноение. Точно так и нечистоты в искусстве и литературе становятся опасными, когда необычные, «идущие своими тропками помешанные начинают систематически отравлять современный дух, ослабленный, истомленный и потерявший способность к противодействию».

Мы переживаем в настоящее время острую массовую душевную болезнь, своего рода чуму вырождения и истерии, и совершенно естественно, если некоторые спрашивают себя с тревогою: «Что же будет дальше?» [5 Нордау М. «Вырождение». С. 421—422.]
.
Необходимость в социальной защите остро осознавали всегда и везде, какую бы эпоху мы не взяли. Необходимость социальной защиты осознавалась в Европе и США в середине XIX в. Ученые получили уже тогда социальный заказ на науку, которая изучала бы закономерности поведения и деятельности людей. Так, в ряде западных развитых стран (США, Англия, Германия и др.) появилась социальная психология (М.Лацарус, Х.Штейнталь, В.Вундт, Ш.Сигеле, Г.Лебон и др.). Особенно остро в ней стали нуждаться после первой мировой войны для укрепления здоровья и морального климата, прежде всего в армии. Социальные психологи вырабатывали механизмы социальной защиты как для конкретной личности, так и для отдельных конкретных социальных групп (коллективов), масс людей и для целых народов. Социальная психология появилась на стыках социологии, психологии, гигиены и эпидемиологии. При появлении институтов социальной медицины социальные психологи стали их сотрудниками.
Социальная защита имплицитно включала в себя понятие психологической защиты. Перейдем к психологической защите в том ее аспекте, в каком она сближается с социальной медициной.
В настоящее время разработана не одна дюжина определений понятия «психологическая защита», сделанных с разных общетеоретических позиций. В их основу так или иначе положены три основных теории:
1. И. П. Павлова («психологическая защита» — это взаимоотношение и взаимодействие условных и безусловных рефлексов; в американском варианте представлена теорией бихевиоризма).
2. З. Фрейда (разработанная Анной Фрейд: «психологическая защита» — это взаимосвязь и взаимоотношение сознательного и бессознательного в человеке).
3. А.А. Ухтомского (в западных вариантах — когнитивизм и интеракционизм; концепции С.Московичи, А.Тэджфел и др.: «психологическая защита» — это взаимоотношение бидоминантности и бимодальности человеческой психики, механизмами которой выступают индукция, имитация, интуиция).
Здесь нет необходимости подробно рассматривать все варианты психологической защиты. Следует только сказать, что при всех подходах к социальному здоровью человека, он будет адаптирован или дезадаптирован в зависимости от того, насколько его психологическая защита вписывается в социальную защиту. При массовых катаклизмах ломаются одновременно структуры социальной и психологической защиты. Вот тогда-то, по мнению М. Нордау, и возникает так много утомленных от жизни людей, делающихся истериками.
Почти каждый больной, лечившийся в клинике от какого-нибудь заболевания, выписывается в той или иной степени дезадаптированным. Он нуждается в социальной реабилитации. Неважно, излечился ли он полностью от болезни или инвалидизировался: и в том, и другом случае перед ним стоит одна и та же проблема. Различие состоит лишь в степени дезадапта-ции, следовательно, в объеме необходимой реабилитации.
Симптомами дезадаптированности (конкретного человека, группы людей, народов) являются так называемые функциональные расстройства. Рассмотрим их на примере отдельного человека, социально и психологически незащищенного и потому попавшего в больницу. Самые тщательные клинические и лабораторные исследования не обнаруживают ничего угрожающего его жизни . Ничего, кроме функциональных расстройств. Надо сказать, что у человека нет ни одного органа, ни одной системы организма, которые при тех или иных обстоятельствах не привели бы к функциональным расстройствам (можно оглохнуть при здоровых органах слуха, ослепнуть при здоровых глазах, утратить способность стоять и ходить при здоровых опорно-двигательных органах, наконец, можно стать клиническим идиотом при здоровом мозге и т.д.). Читатель может смело экстраполировать любую функциональную клинику на группу людей, массу людей, на народ в целом и будет прав. Это не только Нордау, но и Ясперс, и многие другие великие психиатры конца прошлого — первой половины нынешнего века так считали. Среди них и наши, отечественные, такие, как С.С. Корсаков, В.П. Сербский, В.М. Чиж, И.Б. Галант. Наш современник, знаменитый французский психиатр, соратник Леона Шертока, Мишель Сапир так отзывается о функциональных расстройствах: «Функциональное расстройство — это стремление к лучшей жизни по самой низкой цене. Иными словами, это столкновение желания и связанных с ним опасностей и обеспечивающей осуществление этого желания безопасностью » [6 Medecine Psychosomatique. 1989,1/17.]
.
В этих словах достаточно точно указаны механизмы функциональных расстройств. Сапир пишет: «Диагностика функциональных расстройств затруднена. Если на первых порах они имеют некоторый позитивный потенциал, то повторение превращает их обладателей в хронических больных». Таким образом, можно быть хроническим больным (добавим, инвалидом), не имея никакого заболевания, а имея только нарушенную социальную или психологическую защиту (или то и другое вместе). Это состояние Нордау называл «истерией», «вырождением», «общей усталостью». Фрейд назвал его фрустрацией. Он хорошо был знаком с древнегреческой мифологией, с театром. Эсхиловские и софокловские трагедии он сделал частью повседневных человеческих переживаний. Катарсис превратился в психоанализ. Фрустрация — неудовлетворенность игрой актеров, не сумевших привести зрителя в состояние катарсиса, — стала основным патологическим механизмом человеческой психики.
И это — поле деятельности социальной медицины.


4. Habitus. Pathos et Nosos

Пограничные субъекты заполонили не только наши улицы, но и государственные учреждения. Мы далеки от того, чтобы всех считать истериками и «дегенератами», однако число таких людей растет в геометрической прогрессии, особенно если к ним прибавить токсикоманов, наркоманов, бомжей, малолетних проституток и преступников, детей-бродяг и перверсных субъектов, прикрывающихся статусом «сексуальных меньшинств», прочих асоциальных и антисоциальных «элементов».
Однако, находясь под постоянным прессингом недавно пережитых, переживаемых повседневно и грядущих социальных катаклизмов, нормальные люди действительно устали и разучились реагировать на бытовые мелочи нормально. Повседневные человеческие реакции все чаще принимают форму патологических (экстремальных). Если принято считать убийство (гомицид), самоубийство (суицид) и бегство от действительности (эскапизм) проявлением крайних реакций, то они стали нормой реагирования человека на любой «бытовой» раздражитель. Не будем приводить соответствующих примеров: их предостаточно в криминальной хронике!
В этом же ряду ненормальных «нормальных» реакций находятся и многие расстройства здоровья, которые часто носят функциональный характер. Такими больными переполнены городские и районные больницы, они ежедневно поступают как экстренные больные в клиники скорой помощи. Если еще 15 лет назад ипохондрический раптус, или паническая атака были признаками тяжелых психических болезней (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза и др.), то сейчас это тоже как бы нормальное проявление жизни вполне здоровых людей как «разрядка» от чрезмерного психологического гнета [7 Вейн А.М. Панические атаки. М.,1996]
. Стоит ли говорить о весьма простых симптомах обычного раздражения (неудовлетворенности, плохого настроения или той же усталости), типа боли (в мышцах, суставах, сердце, желудке, головной боли, «колик»), симптомов вроде потемнения в глазах, головокружения, озноба, бессонницы, насморка или заложенности носа, поносов и запоров, импотенции, фригидности, снижения либидо, хронических колебаний веса и расстройств менструального цикла и многих других явлениях, отнюдь не связанных ни с каким заболеванием? Это болезни, на которых сколачивают свои состояния всевозможные целители и колдуны.
Обращение к таким целителям, как и безнадзорное поглощение всевозможных рекламируемых парамедикаментов, — симптом функционального расстройства сознания: человек «снижается» до статуса истерика, психика которого в регрессе, а готовность к внушению и самовнушению резко повышена.
Габитус (Habitus) — многозначное латинское слово. Оно означает: 1) внешность, наружность, вид; 2) состояние, свойства, положение. Но мы будем употреблять его здесь в другом значении: Habitus — это привычное состояние человека, «заразившегося» социопатией; норма поведения данного человека и норма его стереотипных реакций.
Habitus находится рядом с Pathos, то есть со страданием (патология — это учение о страданиях). Однако функциональное расстройство не является патологией, это социопатология. При этом Habitus — это «любимая привычка», от которой, как бы она ни была неприятна и даже постыдна, как бы от нее ни страдал сам хозяин, он не хочет избавиться.
Еще раз подчеркнем, что Habitus с Pathos генетически не связан, а напрямую связан с социумом. Теперь переходим к рассмотрению связи Phatos (страдания) и Nosos (болезнь — лат.). Pathos прямо зависит от Nosos. Если и клиницисту нелегко разобраться в отношениях Pathos и Nosos, то социальному медику тем более. Но тут на помощь нам приходит философия, к которой со времен К. Ясперса так охотно прибегают медики.
Почти одновременно Эмиль Золя приступил к воплощению замысла своих «Ругон-Маккаров», а английский психиатр и философ-позитивист Генри Модсли завершил свой труд «Физиология и патология души». И хотя Золя был художником слова, а Модели — скрупулезно мыслящим ученым, их волновала одна и та же мысль о наследовании психической патологии поколениями одного рода. Процитируем Модсли, а Золя просто порекомендуем перечесть.
«У одних больных болезнь выражается преимущественно буйными действиями, у других — бредом, острым или хроническим, у третьих — преимущественно аффективными расстройствами. Если теперь освободимся от понятия времени и представим себе течение болезни или вообразим все обстоятельства жизни, как целых поколений, так и отдельных лиц, совершающимися в одно время, то поймем отношения различных форм друг к другу. При таком изучении болезни, едва замечаемые и часто просматриваемые ее периоды у отдельного лица, по причине их непродолжительности, будут резко выражены в жизни поколений, и, наоборот, фазы болезней, которым предается слишком большое значение и независимый характер в жизни поколений, могут быть правильно оценены при рассмотрении течения болезни у отдельного лица. Если бы во все времена отчетливо понимали это начало, то темные в настоящее время формы болезни были бы яснее и не могло бы быть относительно их бесполезных, продолжительных и жарких споров» [8 Модсли Г. «Физиология и патология души».СПб.,1871. С. 405.]
.

Самое главное, что мы должны понять, подходя к проблеме Pathos et Nosos, коренной для медицины вопрос: что такое болезнь не с позиции больного человека, а с позиции всего рода человеческого? Понятно, что и миллион лет до нашей эры были бытовые и военные травмы. Были отравления и инфекционные заболевания. Но как быть с нервно-психическими болезнями, сердечно-сосудистыми (например, с ишемической болезнью сердца или гипертонической болезнью)? С другими заболеваниями, которые по праву называют наследственными? Очевидно, вопрос этот должен входить в философский спор о том, рождается ли человек с состоянием сознания «tabula rasa» (Аристотель, Альберт Великий, Локк)? Если признать это, то не может существовать никаких врожденных заболеваний, а только предпосылки к таковым, или, как говорят психиатры, «отягощенный анамнез». Если же человек рождается с психикой, в которой — пусть в виде иероглифов — запечатлен опыт его предков, то возникает другая крайность: человек оказывается предопределен с рождения ко всем заболеваниям, которыми ему на роду суждено переболеть.
С точки зрения естественно-исторического и биологического понимания проблем медицины кажется бесспорным, что болезни возникли вместе с человеком и по сути представляют собой явления приспособительные, иначе почему бы они закреплялись в генетических кодах и передавались из поколения в поколение. В противном случае мистическое понимание судьбы, в которой каждый расплачивается за грехи всех своих предков, приобретает почти научный характер.
Рассматривая взаимоотношения Phatos (страдания) и Nosos (болезни), мы подходим к существенному различию между клинической и социальной медициной. Врач-клиницист опирается при лечении на синдромологическую картину заболевания. Наследственная болезнь у пациента или приобретенная — вопрос чаще всего академический, ибо ни на подборе лекарственных препаратов, ни на выборе оперативной тактики, ни даже на прогнозе это никак не отражается. Врач-клиницист работает на настоящее время и, если он справляется со своей задачей хорошо, он обеспечивает соответствующее будущее своему пациенту (выздоровление, хроническое течение болезни или инвалидизацию). Все это, повторяем, из настоящего времени. «Лечить больного или болезнь» для клинициста одно и то же. Он всегда имеет дело с конкретным человеком и конкретным заболеванием. Социальный медик, даже если он действует в интересах конкретного лица, тем не менее работает на весь его род, на всех потомков. Он работает как бы из будущего своего пациента. И это оказывается возможным лишь потому, что он работает с прошлым своего пациента. Для социального медика наследственное заболевание является не академическим, а стратегическим вопросом.
Взаимоотношения Pathos и Nosos сложны еще и тем, что род одного человека — это древо, в ветви которого вплетены тысячи тысяч разных родов других людей — и не всегда соплеменников. Так, 3. Фрейд считал, что по крайней мере 4 тысячи лет в Европе правят 2—4 семьи, и все они кровные родственники. Наверное, поэтому так трудно предсказать, заболеет ли (а если заболеет, то когда?) человек наследственным заболеванием, которое было у его родителей или у бабушек с дедушками. Когда мы будем говорит о генной инженерии, мы еще вернемся к этому вопросу, как его понимают и решают медицинские генетики, здесь же мы должны предложить в качестве рабочей модели закон критической массы.
Вспомним, как устроена атомная бомба. Для того, чтобы произошел взрыв, должны соединиться две половинки ядерной массы и образовать критическую. С наследственностью происходит нечто подобное: для того, чтобы заложенное в генах заболевание стало реальностью, нужна вторая половинка для образования критической массы. Так, к примеру, род отца несет одну половинку «критической массы» болезни, а род матери — вторую. Но и это еще не все. Для возникновения заболевания нужен «тротиловый взрыв», который бы объединил половинки в критическую массу. Этот «тротиловый взрыв» не передается по наследству. Он накапливается в процессе жизнедеятельности человека или приобретается сразу (например, в результате стресса). Таким образом, для того, чтобы болезнью, которой болел кто-то из предков человека, заболел он сам, нужны еще две составляющие — вторая отягощенная наследственность (по любому родовому древу) и социальный «тротиловый» заряд. Кстати, согласно теории «кармы», действительно ничто не пропадает из информационного поля человеческого рода: ни болезни, ни преступления, ни самоубийство...
В реальной практике врача-лечебника взаимоотношение Pathos и Nosos если и принимаются в расчет, то по такой схеме. Возьмем, для большей наглядности, инфекционное заболевание сальмонеллез. При возникновении этой болезни (Pathos) Nosos есть сальмонелла — кишечная палочковидная бактерия (присутствует в яйцах, красной рыбе и других продуктах). Но сальмонеллезом заболевает один на 10 тысяч (эти цифры, конечно, изменчивы), съевший зараженные ею продукты. Забегая вперед, скажем, что этиопатогенез инфекционных заболеваний также меняется со временем, как и сами эти болезни. Но патология без этиологии не существует. А этиология — это всегда «ядро» нозологии. Но и в данном конкретном случае мы все равно вернемся к «карме». В практике автора был случай, когда его пациент выбрал из 10 одно яйцо, зараженное сальмонеллой, и умер. Другие яйца тоже были съедены его родными, и никто из них не заболел. Не мистифицируя, мы все же должны понять, почему умер наш пациент и как такая внезапная смерть отразится на судьбе его детей и семьи?
Пациент, погибший от сальмонеллеза, съев одно яйцо из десяти, по мнению инфекционистов, умер бы обязательно, какое бы из этих яиц он в тот момент ни съел (напоминаю, что все яйца были съедены членами его семьи и никто не заразился). Эту трагическую предопределенность к смерти они объяснили просто: у пациента в момент обеда была понижена кислотность желудочного сока, что дало возможность сальмонелле проявить свою вирулентность. Погибшему было 43 года, и никакими желудочными заболеваниями он не страдал.
Мы хорошо запомним этот «казус», когда будем разбираться в социальных основаниях психосоматики.

5. Социальные основы психосоматической проблемы

Синдромологический подход заменяет и психоаналитический, и физиологический. Врач все больше работает по принципу «болезнь — это черный ящик» (лечат уже не больного и не болезнь, а синдром). Психотропные препараты ориентированы именно на синдромологическую картину болезни. Лечение превращается все больше в решение простой математической задачи: сколько на каждый симптом нужно миллиграмм лекарства? Так, наверное, и случилось бы с медициной в целом, если бы не некоторые «НО». Послушаем вновь Мишеля Сапира: «Но быстрое развитие знания, распространение его средствами массовой информации, охват медицинским обслуживанием всего населения — все это превращает врача в «человека-оркестр», одновременно недооцениваемого и переоцениваемого. С одной стороны, сфера его деятельности сужается, с другой — расширяется. Он лечит и направляет к специалистам. Он играет важную роль в личной и семейной профилактике. Он вторгается в чуждые ему, немедицинские области. Но при этом ему дают почувствовать и он чувствует, что уступает в знании узким специалистам. Зато значительно чаще, чем прежде, он сталкивается с психосоциальными факторами. Часто он должен взять на себя роль учителя, обучающего пациента тому, как уживаться с болезнью с учетом критерия качества жизни.
Задачи эти новы и трудны. Они требуют специального обучения, которого врач часто избегает, опасаясь, что оно нарушит его личную и профессиональную жизнь».
Здесь М. Сапир прекрасно описывает превращение клинического врача в социального. И это знамение времени.
М. Сапир продолжает: «Наконец, последнее — по порядку, но не по значимости — это искушение преступить, ежедневно возникающее у сталкивающегося с самой разнообразной проблематикой врача общего профиля. Этому искушению противостоит страх перед Матерью Медициной. Возможно, этот страх, переживаемый как невыносимый, и толкает многих к извращенной практике. Для работающего в клинике специалиста это искушение не так сильно — его защищают уже сами стены учреждения, правила, иерархия, традиции. Но и здесь защита ослабевает, когда речь идет об испытании новых препаратов или проверке новых методов. До какого предела, например, можно доводить эксперименты с пациентом с болезнью Альцгеймера? Г-жа Faget-Largeau напоминает, в частности, о мультимодальных экспериментах у больных с тяжелым диабетом». (Поясним, что болезнь Альцгеймера, как и диабет, протекающий в тяжелой форме, — наследственные заболевания; если ими болеют родители, то почти 100% будут больны и дети. Как видим, Сапир ставит здесь задачу социальной медицины).
Дальше он пишет: «Комитеты по этике усиливают тревогу экспериментатора. Но что сказать о Противоболевых центрах или группах паллиативного ухода (хосписах)? Что означает здесь заявка или согласие? Кто делает заявку и каковы возможности умирающего согласиться или не согласиться? Что такое сегрегация умирающего в больнице, призванной быть центром жизни, а стало быть и надежды, но в то же время и смерти? Что такое больница сегодня вообще? Каким должно быть обучение врачей, чтобы их связи с больными отвечали условиям больницы?
Врач же общей практики лишен даже этой, как видим, далеко не всегда работающей защиты. Он находится в условиях конфронтации и конкуренции с многочисленными учреждениями и инстанциями — такими, как орган социального обеспечения, средства массовой информации и т.д. Все это часто создает у него ощущение угрозы».
М. Сапир не произносит этого магического слова социальная медицина, которое только и могло бы снять многие проблемы современной медицины, обозначенные им. Вместо «социальная медицина» он говорит «психосоматика» (сразу заметим, что Сапир вместе с Л. Шертоком выпускали около четверти века журнал «Психосоматика», и хотя Сапир — профессор Парижского университета, он часто посещал Центр психосоматической медицины им. Дежерина, который возглавлял долгие годы Л. Шерток. Но к психосоматике у него свое, особое отношение. Он, как никто другой (если, конечно, забыть о Ясперсе), под этим словом подразумевает именно социальную медицину, необходимость появления которой видит со всех сторон). Он пишет: «Учитывая все сказанное, уместно задаться вопросом — какую же роль должна играть психосоматическая медицина? Психосоматической медицины как таковой не существует, иначе она попала бы в разряд параллельных медицин. Она рождена от многих неизвестных. Ее корни — в колебаниях и неуверенности медицины 50-летней давности (время возникновения социальной медицины как научно-практической дисциплины. — Е.Ч.). Для ее обоснования созданы многочисленные теории, я их насчитал тринадцать. Хотя на самом деле их много больше... Столь большое количество теорий указывает на отсутствие точности. Каждая из них иллюстрируется многими интересными, но имеющими характер частных случаев фактами. При этом претендует на глобальный охват. И это при отсутствии серьезной эпистемологии....Так, нынче отвергнуты смутные идеи о психогенезе онкологических заболеваний. Ни траур, ни разлука не приводят к раку молочной железы, здесь речь идет о генетической предрасположенности. Но на развитие многих видов рака влияет гормональная секреция, а на нее, в свою очередь, факторы психологического порядка. Необходимо это влияние исследовать с тем, чтобы уточнить — существует ли специфическая зависимость биологических факторов от психологических. Идет ли речь о недавних или давно полученных травмах? Чем вызываются душевные травмы — агрессивностью или неудовлетворенностью? Влияет ли это на большинство людей, а если нет — на каких именно людей влияет? И так далее... Идет речь о глобальном ослаблении иммунной защиты (вспомним умершего от куриного яйца пациента! — Б.Ч.), как при СПИДе, или о специфической связи между специфической для этого субъекта травмой и его тоже специфическим биологическим состоянием?» Подчеркнем, что со времен докторской диссертации Эдмунда Гуссерля (философа, оказавшего огромное влияние на Ясперса), «специфическим биологическим состоянием» принято считать «социальное, усвоенное как переживание». Таким образом, все трудности с психосоматикой у одного из ведущих психосоматиков Франции в том, что он «сому» понимает как «кожу» (В какой-то мере это сродни понятию «Я — кожа», введенному Д.Анзье). Но тут же он поправляется: «Но здесь речь идет о форме, запахе, взгляде, отношении, поведении». Он, как мыслитель и практик, хорошо понимает, что «форма, запах, взгляд, отношение, поведение» у человека суть явления цивилизации и культуры. Они-то и определяют «специфическое биологическое состояние человека», как в болезни, так и в здоровье (кстати, слова, приписываемые Марксу: «Болезнь есть стесненная в своей свободе жизнь», — на самом деле принадлежат Ибн Сине).
Итак, мы рассмотрели социальные основы психосоматики, и в этом нам помог Мишель Сапир. В дальнейшем мы еще не раз будем возвращаться к некоторым вопросам, на которые он искал и не нашел ответы, ибо не смог расширить границы клиники до горизонтов социальной медицины.

Глава 4 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В СОЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ


1. Эпидемиология здоровья


Термин «эпидемиология» можно применять не только к болезням или другим негативным общественным или природным явлениям, но, и прежде всего, к понятию «здоровье». Закономерности возникновения, развития и распространения в обществе (в государстве, в содружестве государств, на всей нашей планете) здоровья как непреходящей ценности и изучает эпидемиология здоровья.
История цивилизованного человечества знает немало периодов, когда к здоровью относились именно как к желательной эпидемии. Так, Спарта своим примером в отношении к здоровью заражала многие греческие государства. Это, кстати, была одна из причин конкуренции и конфронтации с Афинами (которые тоже претендовали быть источником эпидемии здоровья). Первой общеизвестной эпидемией здоровья нужно считать Олимпийские игры, которые проводились по всей Греции, захватывая и близлежащие острова и страны (776 год до н.э.— 394 год н.э.). Это был праздник здоровья, на котором торжествовали физкультура и искусство. Кстати, древние не знали слово «спорт». Его в обиход ввели англичане в 1908 году, когда в Англии проходили IV Олимпийские игры. Именно с тех пор физкультура и спорт стали постепенно расходиться как в своих целях, так и, самое главное, в отношении к здоровью.
Многие формы правления и политические режимы провозглашали здоровье народа (нации) и сограждан высшей ценностью и всячески стимулировали эпидемиологический охват «здоровьем» всех и каждого в отдельности. Так, в СССР в 30-х годах была вызвана настоящая эпидемия здоровья, инициатором которой был А.В. Луначарский, народный комиссар просвещения. Он пригласил для этого в страну известную американскую танцовщицу Айседору Дункан и создал все условия, чтобы она могла пропагандировать массовые физкультурные танцы, по типу танцев древней Олимпии. Те самые «пирамиды », которые строились из физкультурников на стадионах, аренах цирков и многочисленных клубных площадках, ввела именно Айседора Дункан. Чтобы ясно представить, что происходило тогда в советской стране, достаточно вспомнить фильмы тех лет («Запасной игрок», «Вратарь», «Первая перчатка» и др.). Гимном стала песня из «Первой перчатки»: «Чтобы тело и душа были молоды, Ты не бойся ни жары и ни холода. Закаляйся, как сталь!»
Эпидемия, вызванная Луначарским и Дункан, просуществовала в нашей стране недолго. Потом, пройдя этап под лозунгом ГТО («готов к труду и обороне»), все было заформализовано. Были введены обязательные уроки физкультуры в школах. Преподавателей для них готовили институты физкультуры.
В 60—70-х годах в СССР вновь была вспышка эпидемии здоровья, но на сей раз идущая не сверху, а снизу — из народа. Была ли она спонтанной или тоже инициированной «высшими инстанциями» косвенными путями, мы затрудняемся сказать. На сей раз молодежь буквально лавиной двинулась в различные спортивные секции. Они организовывались при заводах и фабриках, при клубах, институтах, спортивных обществах как в городах, так и в поселках. Но теперь уже речь шла именно о спорте, а не о физкультуре, хотя секции не ставили перед собой задачи вырастить спортсменов, побивающих мировые рекорды. На первом месте все же было здоровье — основная цель подготовки в спортивных секциях.
Можно считать, что с физкультурой как таковой в нашей стране к 70-м годам было покончено. Справка, освобождающая от занятий физкультурой а школе «по состоянию здоровья», стала самым обычным делом. А спорт из массового все больше и больше превращался в профессиональный, хотя и по нашему, советскому, образцу. Но это уже другая проблема.
После 70-х эпидемий здоровья в нашей стране не наблюдалось, хотя «вспышки» были — то там, то тут. В настоящее время мы имеем дело с эпидемиями болезней, прямо связанными со спортом. Это, конечно, в первую очередь — массовое употребление анаболиков и всевозможных допингов не только профессиональными спортсменами, но и «подвальными качками».
В настоящее время в ряде стран (США, страны Западной Европы, Австралия, Канада, Мексика, Япония, Южная Корея, Тайвань) развернута широкая кампания за «качество жизни». Правда, она еще не переросла в эпидемию здоровья, но, судя по материалам ежегодных конференций и симпозиумов (объединивших врачей, социальных работников, деятелей спорта, бизнесменов, политиков, социологов), проводимых Международным обществом качества жизни (Quality of Life}, это вполне возможно, и именно такую цель данное движение преследует. Это общество делает ставку именно на частную инициативу, на всенародное движение, хотя обращается за помощью к ведущим политикам, бизнесменам и общественным деятелям, а также к Правительствам.
Оказывается, здоровым быть мало в наше время: нужно еще жить качественно (на все 100%). А это отнюдь не просто и возможно только благодаря всеобщим усилиям: «всех стран и народов». QOL выпускает ежемесячно массу литературы под общей шапкой «HEALTH, Management, Policy & Community Care».
Социально-экономические и культурные условия в России пока таковы, что об эпидемии здоровья говорить не приходится (как, между прочим, и о физкультуре). Спорт прочно стал на почву бизнеса, и в этом не отличим от западного. Тем не менее все понимают, что общество должно быть здоровым, понимают и то, что без соответствующего физического воспитания это невозможно. Врачей и демографов особенно беспокоит состояние психического здоровья населения (нас постигла настоящая эпидемия олигофрении, не говоря уже о громадном скачке пограничных больных и отягощении течения тяжелых психических заболеваний, таких, как шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз, болезни преклонного возраста).
Кое-что для психического оздоровления общества, конечно, в России делается. Так, сделан первый шаг к коалиции общественных организаций в сфере психического здоровья. 4 июля 1996 года в Москве прошла конференция «Общественные инициативы в сфере психического здоровья», в которой приняли участие представители 18 общественных организаций. Были рассмотрены следующие вопросы: 1. Выявление и обсуждение общих проблем организаций, работающих в сфере общественного здоровья. 2. Как общественные организации могут решить эти проблемы. 3. Возможности общественных благотворительных организаций. 4. «Закон о государственном социальном заказе»; чем он может помочь? 5. Необходимые предпосылки и условия для продуктивного сотрудничества общественных организаций. 6. Коалиция московских организаций, нужна ли она? 7. Может ли объединение в коалицию решить часть общих проблем? 8. Лоббирование в государственных структурах интересов общественных организаций.
Активное участие в конференции приняли представители таких благотворительных обществ, как фонды «Душа человека» и «Нет алкоголизму и наркомании», Ассоциация родственников душевнобольных «Острова надежды». Московские объединения телефонов доверия. Московский клубный дом и другие. На конференции были выработаны Положение о взаимоотношениях с Правительством Москвы, а также «Законопроект о государственном социальном заказе», подготовленный Российским благотворительным фондом «Нет алкоголизму и наркомании» для рассмотрения в Государственной Думе.
Основная идея этой конференции — частичное разгосударствление социальной службы; ограничение статуса ведомств ролью государственного заказчика. Участники полагали, что находятся перед лицом правового закрепления сотрудничества государственных и общественных организаций во всенародном деле — охране здоровья народа.


2. Вирулентность, иммунодефицит, эпидемиология

Сначала разъясним основные понятия, которыми будем оперировать.
Вирулентность (от лат. virulentus — ядовитый) — степень болезнетворности, патогенности данного микроорганизма. Она зависит от инфекционного свойства агента и от восприимчивости заражаемого организма. Вирулентность одного и того же микроорганизма может меняться, как искусственно (например, при производстве вакцин), так и естественно — при изменении среды обитания микроорганизмов (например, под действием радиации вирулентность многих микроорганизмов сильно возрастает, не патогенные могут стать патогенными; это показали исследования зон заражения после Чернобыльской катастрофы или мест захоронения радиоактивных веществ) или при изменении состояния микроорганизма, куда они внедряются.
Иммунитет (от лат. immunitas — избавление, освобождение от чего-либо) — невосприимчивость организма к инфекционным агентам и чужеродным веществам. Обеспечивается защитными свойствами кожи и слизистых оболочек, клетками иммунной системы, гуморальными факторами. Естественный или врожденный иммунитет обусловлен наследственно закрепленными особенностями организма. Приобретенный активный иммунитет возникает после перенесенного заболевания или введения вакцины. Приобретенный пассивный иммунитет возникает после введения антител или при передаче их ребенку с молоком матери.
Иммунная реакция — взаимодействие антитела с соответствующим антигеном, которое происходит в организме при внедрении в него антигенов. Степень иммунитета (порог чувствительности организма) — предел готовности антител справляться с антигенами без возникновения заболевания.
Иммунодепрессанты — лекарственные (или какие-либо другие, например, пищевые) вещества, подавляющие иммунные реакции организма или снижающие его порог чувствительности к вирулентным микроорганизмам.
Вспомним приведенные выше слова Макса Нордау, что при определенном состоянии общества (моральной и психической деградации) обыкновенные микроорганизмы, покрывающие наше тело и привычно паразитирующие в нем, вдруг становятся заразными (вирулентными), способными вызвать массу неожиданных болезней. Заметим здесь, что самым опасным биологическим оружием может стать обыкновенная кишечная палочка, если сделать ее вирулентной (кишечная палочка — непременный атрибут нормального пищеварения, наш постоянный паразит, без которого человеческий организм функционировать не может). Считается, что одним из последствий ядерной войны может стать такое положение, когда обычные невирулентные микроорганизмы человека (в том числе и кишечная палочка) приобретут вирулентность.
Функциональные расстройства (еще не болезни, но уже и не здоровье), с одной стороны, безусловно, представляют собой суть социопатических реакций, но с физиологической (вернее, иммунологической) точки зрения, они же являются показателем резкого падения порога чувствительности организма. А здесь уже такие распространенные и массовые болезни, как аллергические, кожные, всевозможные диатезы, патологические беременность и роды, расстройства менструального цикла, бесплодие, снижение потенции, фригидность, снижение либидо, беспричинные колебания веса, нарушения обмена веществ и т.д.
Безусловно, социально-экономическая, политическая, правовая и нравственная ситуации в стране прямо или косвенно влияют на степень иммунитета народа в целом и каждого гражданина в отдельности. Не могут остаться без тяжелых медицинских последствий социальные катаклизмы, происходящие в государстве. Первое, что на них реагирует в человеческом организме, — иммунная система (опережая даже психическую и сердечно-сосудистую систему). Но это, так сказать, глобальные факторы. Есть и конкретные, свойственные обществу, в котором охрана здоровья населения нарушена. К ним относятся различные иммунодепресанты, прежде всего лекарственные.
Фармокопея (сборник стандартов и положений, нормирующих качество лекарственных средств) имеет законодательный характер во всех цивилизованных странах, в том числе и в России. Согласно одному из пунктов этого законодательства, инструкция, прилагаемая к каждому препарату, обязательно должна содержать информацию о том, является ли этот препарат иммунодепрессантом. При коммерческой фармации, когда лекарства массово рекламируются для приема без назначения врача, такой важный момент их воздействия, как способность к иммунодепрессивному эффекту, просто не учитывается. Примерно такое же положение и с продажей различных «заморских» и «экзотических» пищевых продуктов, которые или сами по себе, или в результате так называемых «пищевых добавок» являются иммунодепрессантами.
Здесь следует учесть и такой момент. Пищевые продукты для диеты (диета – от греческого diaita – образ жизни), то есть традиционно сложившийся по количеству, химическому составу, калорийности и кулинарной обработке рацион питания, свойственный населению одной страны, может быть полностью или частично не приемлем в условиях другой страны. И это касается, прежде всего, иммунодепрессивных свойств того или другого продукта питания. Диетология должна стать составной частью социальной медицины.
Иммунодефицит, как видим, может быть приобретен различными путями и вызывать самые различные заболевания. Но «чума XX века» – синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) – заслуживает особого рассмотрения.
СПИД является сложным инфекционным заболеванием, вызываемым специфическим вирусом (вопрос о том, был ли он искусственно синтезирован или имеет природное происхождение, остается открытым). Этот вирус был одновременно обнаружен в США и во Франции в 1981 г. Болезнь характеризуется глубоким угнетением клеточного иммунитета, в результате чего организм человека становится восприимчив к любой инфекции. После 1981 г., оглядываясь назад, медики разных стран (не только США и Западной Европы, но и Центральной Африки) сошлись на том, что люди умирали от СПИДа (тогда еще не установленного) как минимум 5 – 6 лет (по схожести клинических картин неясных острых инфекций). К началу 1985 г. СПИД был зарегистрирован в 40 странах Америки, Западной Европы, Австралии и Азии. 80% выявленных больных приходилось на США (8397 человек). В Западной Европе тогда их было 800 человек (во Франции — 260, в ФРГ — 135 человек, в Англии — 108 человек).В СССР в 1985 г. не было ни одного больного СПИДом.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, на 31 марта 1989 г. в 148 странах мира было зарегистрировано 146569 больных СПИДом. В СССР в это время больных СПИДом было 9 человек, инфицированных вирусом иммунодефицита (ВИЧ) без явных проявлений болезни — 228 человек. По прогнозам ВОЗ от 31 декабря 1989 г. предполагалось, что к концу следующего десятилетия число больных СПИДом достигнет на Земле 3—4 миллионов. Теперь мы знаем: ВОЗ ошиблась в своем прогнозе почти на миллион!
Изучение эпидемиологии СПИДа показывает, что вирус (ВИЧ) передается половым путем или попадает в кровяное русло при инъекциях, при переливании зараженной крови, а также с молоком матери ребенку или от инфицированной беременной женщины плоду.
Выделены группы риска по СПИДу. В США, Канаде, Западной Европе и в Австралии самую большую группу больных СПИД ом (75%) составляют гомосексуальные и бисексуальные мужчины. В следующей по величине группе (20%) находятся наркоманы. Третья группа — сборная (от проституток, случайно заразившихся от своих партнеров, до зараженных в больницах при переливании крови).
Сейчас установлено, что большинство инфицированных ВИЧ в течение длительного времени (от 3—5 месяце в до 2 лет) не подозревают о своей болезни, поскольку клинические проявления заболевания отсутствуют и сохраняется хорошее самочувствие. Инфицированный ВИЧ, не знающий о своем заболевании, естественно, представляет собой серьезную угрозу для общества.
В 1987 г. вышел первый Указ Президиума Верховного Совета СССР «О мерах профилактики заражения вирусом СПИДа». 10 апреля 1989 года вышел Приказ Министерства Здравоохранения СССР №239 о создании на всех уровнях здравоохранения единой унифицированной системы борьбы со СПИДом. За последние годы были созданы консультативно-диагностические центры, а также специализированные лечебные учреждения для диагностики и лечения больных СПИДом. Широко ведется разъяснительно-воспитательная работа по профилактике «чумы XX века». Но уже теперь можно констатировать, что в России, как и во всех других странах мира, борьба со СПИДом заканчивается поражением. Эта болезнь распространяется по законам настоящей ползучей пандемии. Остается уповать на скорейшую смену тактики и стратегии по отношению к этому заболеванию. Возможно, какие-то, в настоящее время мало привлекающие к себе внимания особенности протекания болезни или больных раскроют код, знание которого расшифрует закономерности эпидемиологии СПИДа. Так, многие врачи, занимающиеся лечением больных СПИД ом в разных странах, заметили одну особенность в их поведении — сознательное желание заразить СПИДом как можно больше людей! Ни психологи, ни психопатологи научного объяснения этой особенности больных ВИЧ-инфицированных не имеют.


3. Фармакоэпидемиология и медикаментозная безопасность

В 1980 г. известный американский фармаколог Г.Е. Леман поставил весьма щекотливые вопросы перед коллегами: имеет ли правительство право защищать население от возможного ущерба, обусловленного бесконтрольным употреблением лекарственных препаратов, до какого предела оно имеет право ограничивать законом личную свободу граждан, вправе ли фармаколог диктовать запрет на использование лекарств, даже если их действие не совпадает с медицинскими показаниями? Многие коллеги Лемана посчитали тогда его вопросы «циничными».
В 1989 г. в Москве и Ленинграде для выяснения распространенности психофармокологических средств и их использования с целью самолечения был проведен анкетированный опрос (на улицах) 100 случайно отобранных прохожих. Оказалось, что 97 из них самостоятельно, на основании советов друзей и родственников, принимали психотропные препараты (по преимуществу, из группы бензодиазепинов: седуксен, тазепам, радедорм, элениум, сибазон, феназепам и др.) Срок приема варьировался от 2—3 недель до нескольких лет. Средний возраст опрошенных — 35 лет. Женщин — 62% , мужчин — 35, детей до 14 лет — 3. Отметим, что тогда седативные препараты названной группы только входили в моду. В стране их еще было мало. Отечественные фармакологические заводы выпускали лишь два подобных препарата — сибазон (аналог западному седуксену) и феназепам.
В Канаде с 1984 по 1994 г. были проведены исследования смертельных случаев, вызванных приемом лекарств без назначения врача. Их число составляло 1417 (700 мужчин, 685 женщин, 32 ребенка до 10 лет). Кроме того, в состоянии комы от приема лекарств (также без назначения врача) в канадские клиники в тот же период были доставлены 60518 человек, которых не удалось спасти. Ни один из указанных пациентов не принимал лекарств с целью самоубийства. Средний возраст умерших был 53 года. Аналогичные десятилетние исследования проводились также в Швеции и США. В Швеции из 11596 отравившихся лекарствами и поступивших в тяжелом состоянии в клиники пациентов погибли 274 человека. В США смертность от приема лекарств без назначения врача составляла 2% от всех умерших.
Основные группы лекарств, вызвавших отравление и смерть, во всех странах были одни и те же: сердечно-сосудистые препараты, жаропонижающие, анальгетики, спазмолитики, противовоспалительные и, на первом месте, седативные психотропные препараты. В развитых западных странах полагают, что в настоящее время к лекарственным препаратам нужно относиться как к «вирусам», периодически вызывающим (то одна группа препаратов, например, анальгетики, то другая группа, например, противозачаточные средства) настоящие эпидемии. В возникновении, развитии и распространении этих эпидемий в первую очередь виновата реклама (в ряде стран Западной Европы, таких, как Швейцария, Германия, Дания, Австрия и др. реклама лекарственных препаратов запрещена). Но эти эпидемии могут развиваться и спонтанно (кто-то случайно принял успокаивающее средство — оно помогло, он поделился с соседями...и цепочка начала раскручиваться).
Особая опасность лекарственных эпидемий в нашей стране обусловливается рядом факторов: 1) безнадзорность продажи лекарственных препаратов (так, Москва охвачена сетью аптечных киосков в переходах метро и на улицах, в торговых кварталах, где любой препарат можно купить без рецепта, да и во многих аптеках рецепты в настоящее время также не требуются); 2) препаратов за последние пять лет появилось столько, что врачи не успевают в них разобраться и часто назначают их по показаниям, почерпнутым из «вкладышей»; 3) источник появления многих препаратов сомнительный (так называемые лицензированные препараты, произведенные неизвестно где и неизвестно кем); 4) лекарственные препараты широко рекламируются для самостоятельного употребления по симптоматическим показаниям (боль, жар, насморк, тошнота, бессонница, кашель, понос, запор и т.д.). Самое опасное, когда реклама рекомендует родителям заниматься самолечением детей!
В XVI в. Парацельс ввел представление о дозировке лекарств. Коммерческая же фармакопея дозирует лекарства поштучно: взрослому — таблетку; ребенку — полтаблетки.
Анаболики (от греческого anabole - подъем, ассимиляция), то есть гормональные препараты, применяемые не только профессиональными спортсменами, но и всеми желающими иметь мощную мускулатуру, продаются в нашей стране свободно и большими партиями по объявлениям. Увлечение ими среди молодежи велико и распространяется подобно эпидемии. Можно точно предсказать, какие социально-личностные потери мы будем иметь в результате этой эпидемии в ближайшие годы! Сколько появится больных с нарушениями обмена веществ, сколько мутантов родится! Рядом с ними находятся допинги. От пищевых (что стоит одна реклама кофе, если ее рассматривать под углом зрения социальных последствий эпидемии кофеманов: подростки не могут сосредоточиться и найти друг с другом контакт без чашки кофе, что же с ними будет, когда они станут взрослыми?) до тех же лекарственных. Если лекарство принимают потому, что «плохо», то допинг (тоже лекарство, например, антидепрессант или транквилизатор) — чтобы было «хорошо» (повысилось настроение, чувство силы, работоспособность, энергия). Во многие газированные напитки добавляются стимуляторы (кока-кола, спрайт, фанта и т.д.).
Противозачаточные препараты распространяются тоже по законам эпидемии, и потребителями их являются (по международным данным) девушки от 14 до 20 лет. Взрослые женщины крайне редко и никогда систематически не принимают противозачаточных средств. Последствия применения этих препаратов хорошо известны: бесплодие, выкидыши, рождение уродов. Больше того, каждая десятая, систематически принимающая противозачаточные препараты, погибает от острого нарушения мозгового кровообращения (K.Goldonni, 1997). В западных европейских странах уже три года ведется широкая дискуссия по запрещению изготовления и продажи противозачаточных лекарственных средств.
Серьезность лекарственных эпидемий объединила фармакологов и врачей разных стран в Международное общество фармакоэпидемиологов и Европейское общество фармакологического надзора. Россия, к сожалению, в эти Общества не входит.


4. Алкоголизм, токсикомании, наркомании.

В 1985—1989 гг., в самый разгар антиалкогольной компании, в СССР пронеслись эпидемии токсикомании. Они охватили, прежде всего, подрастающее поколение. Источниками токсического эффекта были вещества бытовой химии. Тогда по сравнению с настоящим положением вещей их было не так уж много. Не будем перечислять их — они широко известны. Смертность от применения токсических веществ побила все рекорды — погибали десятками, сотнями. Так, в Барнауле в 1986 г. погибло 300 детей и подростков в возрасте от 12 до 16 лет. Педагоги и наркологи, столкнувшись с такой эпидемией, оказались совершенно неподготовленными. Лечение токсикоманов до сих пор очень зыбкая тема: болезни ведь как таковой не существует! В момент отравления есть клиника острого отравления конкретным ядом и лечение проводится согласно этой клинике (обычная дезинтоксикационная терапия). Но, «поправившись», подросток выходит на улицу и вновь и вновь принимает (нюхает, глотает, дышит или даже вводит под кожу или в вену) токсическое вещество.
Проблемой токсикомании тогда занялись социологи, но их опросы и тестирование ни к чему не привели. Оставались репрессивные меры: токсикоманов отлавливали, чердаки и подвалы закрывались, родители зачинщиков штрафовались... Потом, на фоне начавшихся социальных катаклизмов в СССР, проблема токсикомании отошла на задний план. Тем не менее, она остается актуальной и по сей день, как в нашей стране, так и за рубежом. Правда, она отчасти уступила место вышедшей на первый план проблемы наркомании. Основную массу наркоманов в России сейчас составляют подростки.
Алкоголизм, токсикомании и наркомании имеют между собой очень скрытую (эндогенную) связь. В частности, это проявляется в том, что никакими социально-экономическими или психологическими условиями эти пороки человеческого общества не объяснишь. Есть такое абстрактное понятие, как «общественный климат», к которому иногда прибегают, чтобы объяснить это социальное зло. Ведь, к примеру, невозможно представить, что в Спарте могли быть алкоголики, токсикоманы и наркоманы! Но их были единицы и в гитлеровской Германии. Этой проблемы нет и в современном Иране.
Генетически алкоголизм, токсикомании и наркомании (и это подтверждают современные исследования), вероятнее всего, связаны между собой. Скорее это выглядит примерно так: у родителей с отягощенной психической патологией наследственностью рождаются дети — токсикоманы или наркоманы («мутанты», «дегенераты», «выродки», по разной терминологии). Определяющей «род мутации» причиной является социальная среда. Поэтому алкоголизм, токсикомании, наркомании должны стать объектом социальной медицины, тогда как клиническая медицина (реаниматология, наркология и психиатрия) имеет дело с субъектами данной патологии.
Ниже мы подробно рассмотрим общие и отдельные аспекты алкоголизма, токсикомании и наркомании. А пока обратим внимание на то, что практическая и теоретическая беспомощность в отношении с указанными медико-социальными проблемами порой приводит к странным «позициям», суть которых состоит в «понимании» своих пациентов (будь то алкоголик, токсикоман или наркоман). Так, в отношении алкоголиков сказано много добрых слов: «уход от жестокой и несправедливой действительности» (хотя представить Гамлета спившимся вряд ли возможно), «алкоголь цивилизует человека, смягчая его агрессивность», «алкоголь способствует коммуникации» и т.д.
То же относится и к наркоманам, причем эта позиция приводит к «защите» наркоманов-подростков от врачей, психологов, педагогов, родителей и других подростков, которые наркотики не принимают. Всеобщая беда психологизаторов наркомании в том, что токсикоманы, алкоголики и наркоманы очень разные и по личностным, и по характерологическим, и по способностям переживания и мышления субъекты. А действуют они одинаково! Поэтому суть не в том, что они чувствуют, а в том, что их заставляет принимать яды.
Если уж психологизировать в отношении токсикомании и наркомании, то с точки зрения не человеческого Я, а массы. Начать можно хотя бы с книги З.Фрейда «Психология масс и анализ человеческого Я». В начале своей работы Фрейд приводит отрывок из книги известного в свое время психолога Г.Лебона.

«В психологической массе самое странное следующее: какого бы рода ни были составляющие ее индивиды, какими схожими или не схожими ни были бы их образ жизни, занятие, их характер и степень интеллигентности, но одним только фактом своего превращения в массу, они приобретают коллективную душу, в силу которой они совсем иначе чувствуют, думают и поступают, чем каждый из них в отдельности чувствовал, думал и поступал бы. Есть идеи и чувства, которые проявляются или превращаются в действие только у индивидов, соединенных в массы. Психологическая масса есть провизорное существо, которое состоит из гетерогенных элементов, на мгновение соединившихся, точно также, как клетки организма своим соединением создают новое существо с качествами совсем иными, чем качества отдельных клеток».

Мы так подробно процитировали Лебона, ибо его мысли помогут нам разъяснить и некоторые положения следующего раздела о «психических эпидемиях и криминальных толпах». Именно законам последних и подчиняются токсикоманы и наркоманы (конечно, при учете, что и в этом правиле есть свои исключения).
Больницы и поликлиники всего мира знают больных, которые поступают, принеся с собой мешок с различными лекарствами, которые они систематически, в разных комбинациях принимают десятилетиями («от давления», «от желудка», «от сердца», «от печени» и т.д.). Эти пациенты имеют пухлые, по несколько томов амбулаторные карты и истории болезни. Им ставятся различные «хронические» диагнозы, лечат их обычно теми лекарствами, которые они сами называют врачу. Это ятрогенные (jatros — греч. врач) токсикоманы, психологически и физиологически (но не клинически!) зависящие от медикаментов. Если отнять у них «их лекарства», то наступит не обострение какого-то заболевания, а настоящая абстиненция. Лечить их, как токсикоманов, не от чего. Перевоспитывать их поздно, ибо они, как правило, люди, которым за 50, к тому же характерологически изменены в сторону психопатизации личности.
Другую группу медикаментозных токсикоманов составляют пациенты, страдающие фобиями (страхом заболеть). Они систематически принимают лекарства от несуществующего заболевания, превращаясь таким образом в токсикоманов. Один из таких пациентов с кардиофобией в сутки принимал до 80 таблеток нитроглицирина (десятикратная смертельная доза!). Никаким сердечно-сосудистым заболеванием он не страдал.
Теперь несколько слов об алкоголизме. Социальный медик должен четко различать «бытовых пьяниц» и больных хроническим алкоголизмом. Основные признаки хронического алкоголизма: 1. наличие похмельного синдрома; 2. наличие запоев; 3. изменение толерантности к алкоголю (по схеме: увеличение дозы, плато, снижение дозы); 4. деградация личности по алкогольному типу (бахвальство, лживость, склонность к воровству ради выпивки, сверхценные идеи ревности при снижении потенции и т.д.).
При дифференциальном диагнозе хронического алкоголизма всегда нужно выявить, «первичный» или «вторичный» алкоголизм имеется у пациента. «Вторичный алкоголизм» — это синдром алкоголизма у больного, страдающего каким-нибудь вялотекущим психическим заболеванием (чаще всего шизофренией или маниакально-депрессивным психозом, но иногда и эпилепсией, «купируемой» систематическим приемом алкоголя, что клинически трудно дифференцируемо).


5. Психические эпидемии и криминальные толпы


Уже упоминалось, что токсикомании и наркомании в России за последние пять лет распространяются по законам эпидемий. Вот что писал по поводу психических эпидемий известный русский психиатр В.Х. Кандинский (1849—1889): «Болезни, поражающие сразу множество людей, называются повальными, или эпидемическими болезнями... Не одни только телесные болезни способны к эпидемическому распространению; болезни души, психические расстройства также нередко принимают эпидемический характер. История человечества, история обществ представляет нам ряд длинный, можно сказать, — непрерывный ряд примеров, в которых известные побуждения и стремления, известные чувства и идеи охватывают сразу массу людей и обусловливают, независимо от воли отдельных индивидуумов, тот или другой ряд одинаковых действий. При этом двигающая идея, сама по себе, может быть высокою или нелепою, чувство и стремление могут не выходить из границ физиологических, но могут быть также необычайными и анормальными, совершенно изменяющими прежний нравственный и умственный характер людей. К таким примерам морального и интеллектуального движения масс, порою принимающего форму резкого душевного расстройства, мы совершенно вправе приложить название «душевные эпидемии». Аналогия с телесными эпидемиями здесь полная... Оспа и чума уносили прежде тысячи и десятки тысяч жертв и опустошали целые страны. Душевные эпидемии не менее губительны. Проходит время невольного душевного расстройства, время коллективного увлечения и страсти, — и вернувшиеся к рассудку люди обычно не могут понять своих прошлых ошибок...» [9 Кандинский В.Х. Нервно — психический контагий и душевные эпидемии. В кн.: Общепонятные психологические этюды. М., 1881.]
.
К психическим эпидемиям В.Х. Кандинский относит революции и войны, религиозные движения. Он рассматривает массовые походы детей от 10 до 14 лет, собиравшихся в 1212 г. со всей Европы, чтобы идти к гробу Господню в Палестину. Аналогичным было и «массовое безумие детей», охватившее многие местности Германии в 1458 году. К психическим эпидемиям Кандинский относит и так называемые индуцированные поступки (убийства, самоубийства, крупные кражи, мошенничества и т.д.), которые совершаются как бы в подражание. В этом он, в частности, обвиняет прессу и литературу: «Начиная с Эскироля (Жан Этьенн Доминик Эскироль, 1772—1840 гг., французский психиатр, один из основоположников научной психиатрии), врачи постоянно указывали на опасность от мелкой прессы, распространяющей в массе подробные и картинные описания различных преступлений и процессов. Не менее вредны литературные произведения, придающие самоубийцам ореол поэтичности и геройства. Madame де Сталь не без основания говорила, что гетевский Вертер вызвал большее число самоубийств в Германии, чем весь прекрасный пол этой страны».

Психические эпидемии известны с древних времен. Греческая мифология сохранила о них память. К примеру, таков миф о трех дочерях тиринфского царя Прэта, которые покинули родительский дом и бродили по лесистым предгорьям, утверждая, что превратились в коров. Такое несчастье постигло их из-за того, что они презрели статую Геры — богини плодородия и брака. Эти девушки — Лизиппа, Финнойя и Ифианасса — вскоре стали центром психической эпидемии, когда к ним присоединились толпы женщин из Тиринфа и Аргоса. Все они чувствовали себя коровами (мычали, щипали траву и ходили на четвереньках). Вылечил их некий Меламп — пастух-прорицатель.
Во время распада СССР многое, что происходило с людьми, по клиническим критериям попадает под категорию психических эпидемий. Приведем пример, когда как бы схлестнулись две разных эпидемии — инфекционная и психическая.
1 декабря 1988 г. ВОЗ объявил Днем по борьбе со СПИДом, внимание к которому было подготовлено средствами массовой информации во многих городах, в том числе в Москве и Ленинграде. Тогда и началась настоящая психическая эпидемия — спидофобия. Как-то сразу масса людей узнала телефоны медицинских учреждений и лабораторий, занимавшихся проблемой «СПИД», и «обрывала» их в течение нескольких суток. Все звонившие требовали срочно проверить их на СПИД. Закончилась эта эпидемия страха перед СПИДом внезапно, вероятно, потому, что страну стали потрясать новые катаклизмы и эпидемии.
Психические эпидемии — это симптом всякого «смутного времени», или социальных катаклизмов. Контингент, которым овладевает психическая эпидемия (будь то эмоционально заряженная идея или напряженный аффект), чаще всего представляет собой толпу, чувствующую себя как нечто целое, единое, тотальное. Правда, бывают эпидемические вспышки, когда «зараженные» не объединяются в толпы. К примеру, в конце прошлого века в ряде деревень Нечерноземья пронеслись психические эпидемии икоты: икали поодиночке, иногда семьями. В одной семье икали, например, дети, в другой — взрослые. Были при этом случаи, когда икать начинали и домашние животные (кошки, собаки). Икота начиналась внезапно и также внезапно прекращалась. Икали сутками, в том числе и во сне. Вспышка затухала, потом, спустя месяц — два, возобновлялась. Врачи и местные знахари ничего поделать не могли.
Психическая эпидемия, охватившая толпу, может превратить ее в криминальную. Хотя история знает случаи, когда «охваченная энтузиазмом» толпа совершала подвиги созидания, находясь в состоянии эйфории или экзальтации. Но чаще криминальная толпа способна на спонтанно возникающий бессмысленный бунт агрессивных людей с помраченным сознанием. Аффект, помрачающий сознание толпы, — это конгломерат различных негативных эмоций, достигающих предельной степени напряжения и поэтому готовых к разрешению серией разрушительных действий. Криминальная толпа находится в состоянии группового острого безумия, имеющего выход в слепом уничтожении всего и вся. Этот аффект всегда является психологическим ядром криминальной толпы. Паника, которая часто сопровождает ее действия, — начальная стадия разрешения аффекта, слепые поиски отводных каналов для перенапряженных эмоций. Здесь к месту процитировать русского психиатра и культуролога Н.Н.Баженова, который в начале века писал: «Состояние социальное аналогично состоянию гипнотическому. Иметь только внушенные извне мысли и эмоции и думать, что они спонтанны — вот иллюзия общая для человека в сомнабулизме и для человека в обществе» [10 Баженов Н.Н., Габриэль Тард. // Вопросы философии и психологии. 1905 г. Т.78,С.233.]
. Баженов четко определил механизмы возникновения криминальной толпы, а именно: гипноз и суггестию (внушение).

В 1771 г. в Москве разразилась чума. Был голод; господствовал полицейский произвол. 10 сентября в различных районах Москвы и окрестностях стали собираться толпы разъяренных людей, вооруженных чем попало: топорами, кольями, камнями, вилами, ружьями и цепями. И, словно сговорившись, двинулись по направлению к Кремлю, круша все на своем пути, затаптывая случайно попадавшихся на пути людей, не щадя ни старого, ни малого, ни женщину, ни убогого. Бунтовщики убили архиепископа Амвросия и пытались ворваться в Кремль. Никаких целей, кроме разрушения, у этих толп не было. «Чумной бунт» — так были названы эти два—три дня — представляет собой еще один пример сочетания инфекционной и психической эпидемии. А через два года началась Крестьянская война под руководством Е.И. Пугачева (1773— 1775).
Почти десять лет — с 1834 по 1844 гг. — на севере, в Приуралье и Поволжье бушевали картофельные бунты, вызванные насильственным введением новой культуры — картофеля. В совокупности своей они, может быть, и выражали антикрепостнические настроения, которые были характерны тогда для всех слоев населения (выразителями их, как известно, стали петрашевцы), но каждый в отдельности бунт, кроме разрушения, ничего с собой не нес.

«КАРТОФЕЛЬНЫЙ БУНТ» КАК ОБРАЗЕЦ КРИМИНАЛЬНОЙ ТОЛПЫ
Приведем подлинную запись Р.А.Черносвитова (1810—1859) одного из эпизодов картофельных бунтов, к которому он имел самое непосредственное отношение, будучи исправником в Ирбите. В польской кампании 1830—1831гг., Р.А.Черносвитов был тяжело ранен ядром и потерял правую ногу. Выписавшись из госпиталя инвалидом, он сам смастерил себе протез, изобретение опубликовал в журнале «Инвалид» и получил на него патент. В Ирбите он собрал отряд из таких же, как он, инвалидов, числом до 100 человек. Вот с этим отрядом он и усмирял тысячные толпы картофельных бунтарей.
В 1838 году комитет раненых определил меня на службу исправником в Ирбит Пермской губернии; я приехал туда в октябре 1840 года. Весной 1841 года в соседнем Камышловском уезде этой же губернии возникли беспорядки; пока местное начальство собралось — зараза разлилась из Камышлова в Щадринск и Ирбит. Я был в противоположной стороне уезда, когда мне дали знать о беспорядках; прискакав на место сборища, я нашел окружного начальника — без чувств, избитого постройками его экипажа; присутствие мое прекратило это буйство, и доверие, какое заслужил я у народа, а может быть, и страх строгости моей, успокоило толпу, но не разрядило, со всех сторон прибывал народ, я, в свою очередь, посажен был под караул, но действовал и оттуда так, что дальнейшие буйства прекратились, дня через два пришел отряд, и толпу, как водится, пересекли.
Весною 1842 года вспыхнули беспорядки в Оренбургской губернии, в уезде Челябинском, на границе Щадринского происходили буйства в продолжение 6 недель, в народе и у меня в уезде начали носиться толки, а также и в соседних уездах нашей и Тобольской губерний, и наконец, начались в Щадринском уезде сборища и буйства...
По собранным сведениям оказалось, что большая часть бунтовщиков направилась к селу Верхтеченскому, куда и я отправился, получая постоянно донесения весьма неутешительные...Мешкать было нельзя, и я пошел на Верхтечь...
18 число, в трех верстах от Верхтечи меня встретила толпа с винтовками, более 1000 человек; пока шли разговоры, через реку Бабазык, где мост бунтовщики разобрали, толпа прибывала, и с боков обходили и объезжали нас особые колонны; дерзости и ругательствам не было границ, выстрел из винтовки, направленный в окружного начальника или в меня, не знаю, служил сигналом: два выстрела из пушки немного подействовали, но батальонный огонь разогнал толпу. При известии о поражении все, собравшиеся в селе Верхтеченском, разъехались по своим местам, и в это же самое время генерал Обручев с 8, кажется, орудиями усмирил беспорядки в Оренбургской губернии.

Криминальная толпа, будь она из десятка тысяч человек, неизвестно для чего собирается, неизвестно, куда идет, неизвестно для чего убивает, для чего себя дает убивать, для чего разрушает все, что попадается на пути. Морально криминальная толпа беспомощна, и поэтому ее нетрудно разогнать горсткой вооруженных людей. Тот, кто хорошо знает животный мир, знает и то, что бешенство может охватить и наших братьев меньших. Для того, например, чтобы остановить табун коней, несущихся в пропасть, необходимо быстро распознать «свихнувшуюся» лошадь и отстрелить ее, чтобы спасти остальных.
Сознание криминальной толпы помрачено аффектом (как сомнамбулы, по Баженову), и поэтому действия ее слепы и хаотичны. У криминальной толпы нет иной цели, как найти выход для нестерпимого напряжения, а когда пары спущены и пламя аффекта сбито, остается страх, продолжающий удерживать людей в толпе. Без «дерзости» и спеси криминальная толпа беспомощна.
Основные термины, в которых можно описать криминальную толпу, следующие. Ажитированность — внезапно возникающее сильное беспорядочное двигательное беспокойство или даже возбуждение, часто сопровождаемое речевым возбуждением (выкрики, угрозы, оскорбления, нецензурная брань, копролалия, плевки, свист, хрюканье, улюлюканье и т.д.). Разрушительные действия в течение трех суток (без сна и отдыха). Прекратиться все может внезапно, сменившись вялостью, подавленностью, апатией или «скулящим страхом», иногда — амнезией (беспамятством).

Так, в одной геологической экспедиции, работавшей в Аяно-Майском районе вдали от населенных пунктов, после нескольких дней изнурительного перехода, сопровождаемого бесчисленными укусами мошкары, у большой группы геологов возникло состояние ажитации, в которое затем включились почти все, кроме проводника, местного жителя якута, и фельдшера, 20-летней девушки, только что поступившей на работу по окончании медицинского училища. Ажитация длилась около пяти часов: с 12 дня до 17. За это время двое погибли, пятеро получили тяжелые ранения, трое из них нанесли себе увечья сами, ножами и топорами, почти все остальные получили в той или иной степени различные повреждения, в том числе, и оттого, что кусали друг друга. Все имущество экспедиции: палатки, переносные лодки, аппаратура, кухонные принадлежности, оружие, инструменты — было уничтожено, разбросаны банки и пакеты с продуктами.
«Все это происходило, как в кино», — вспоминает фельдшер. «Как во сне или спьяну», — подтверждает проводник. Они были разделены буйствующей толпой и наблюдали ее из разных точек. Никто из бесновавшихся не обращал на них ни малейшего внимания, хотя спрятаться им было негде. Вероятно, сознание буйствующих было сужено, так что и девушка, и проводник просто не попадали в поле их зрения.
Успокаивались постепенно, в течение получаса, крик и ругань сменились стонами, всхлипываниями, причитаниями. Полностью очнувшись, не могли понять, что произошло. Никто ничего не помнил. Средний возраст геологов 35 лет, треть отряда составляли женщины. Все, за исключением фельдшера, имели стаж полевых работ свыше 10 лет, алкоголь не принимали.
Импульсивное поведение и растерянность перед его нелепостью характеризуют и другой случай.

Трое солдат первого года службы пошли в караул, получив автоматы и комплект патронов. Один из них, находясь на посту, внезапно открыл огонь по подходившим проверяющим, скосив их очередью. Быстро снял с убитых оружие и побежал «хвастаться» к двум другим, стоявшим на своих постах. Всех троих охватило состояние ликования и свободы. Ночью они напали на охрану склада с оружием, убили ее, захватили автомобиль, несколько ящиков с патронами, несколько автоматов и направились в свою казарму. Там, убив младшего офицера прикладом, взахлеб стали рассказывать другим военнослужащим о своих «подвигах» и призывать всех «подаваться в партизаны». Так образовалась группа из одиннадцати человек, которая на двух автомобилях выехала из части. В осеннее время пять дней они скрывались в лесу, по ночам в деревнях воровали съестное. Спали мало. Энтузиазм угасал вместе с силами. На шестой день, вечером, всей гурьбой вошли, волоча за собой автоматы, в один из домов и попросили поесть. Наевшись картошки с хлебом и молоком, упали на пол и крепко уснули. Аресту не сопротивлялись. Ни один патрон израсходован не был.

Молчаливая агрессия — состояние угрюмого напряжения, по неясным каналам распространяющееся от одного человека к другому и овладевающее группой мгновенно. За короткое время этим состоянием могут быть охвачены десятки и сотни людей. Молчаливая агрессия базируется на депрессивном аффекте и разрешается серией разрушительных акций, убийством, членовредительством. Внешне эти акции могут производить впечатление целенаправленных действий, однако с исчезновением напряжения наступают растерянность, чувство общего страха перед содеянным, иногда паническое бегство, попытка толпы рассеяться. Расстройств памяти не наблюдается.

В одном ИТУ внезапно возникло состояние всеобщего напряжения, охватившего заключенных без всякой причины, двое суток стояла атмосфера тяжелой угрозы, причины которой не были ясны. Воспитатели, политработники, командование ИТУ не могли снять это напряжение, все ждали «неминуемого взрыва», хотя обычный распорядок, в том числе, трудовой, не нарушался.
На третьи сутки перед обедом в одном из цехов без всякого шума был убит инженер, что явилось словно сигналом к агрессивным действиям: в разных концах «зоны» почти одновременно были совершены попытки убийств военнослужащих — работников ИТУ и охраны. Захвачены узлы связи, автомобильный транспорт, частично оружие. Активные действия совершались стремительно, «как по единому плану», молча — ни криков, ни ругани, ни команд, ни лишних слов, только отрывочные — «готов», «осторожно», «марай», «кончено», «дыши тише», «отдыхай» и т.п.
Затем заключенные забаррикадировались в отдельных помещениях, разрушив там оборудование. Около трех суток практически ничего не ели и не спали, затем стали группами «сдаваться». Были единичные попытки самоубийств и членовредительства: один заключенный отрубил себе кисть, двое вскрыли вены, один оторвал себе щипцами нос и ухо, один прибил себе гвоздем мошонку к полу. Несколько человек попытались бежать, причем совершали побег на открытой и хорошо простреливаемой местности, то есть скорее в панике или с целью быть убитыми. Все без исключения признали себя виновными и требовали «немедленного наказания — вышки!»

«Буза» и «кураж» — внезапное, по малейшему поводу или без него, возбуждение толпы, как правило, «на вербальном уровне», то есть без разрушительных действий, характеризующееся беспорядочным разноголосым криком, руганью, угрозами, бранью, оскорблениями, издаванием различных глумливых звуков и шумов и т.п. Для состояния всеобщего возбуждения характерен смешанный аффект, экзальтация, дисфория — все кричат, каждый чего-то требует , но что точно и сам не знает, эхолалия и эхопраксия (повторение друг за дружкой одних и тех же слов, точно также и в отношении жестов). Высказываются какие-то мелкие обиды, наговоры, придирки, заведомо ложные обвинения того, перед кем бузят и куражатся. Это сплошь и рядом наблюдается в местах лишения свободы, среди людей, по тем или иным причинам изолированных, вынужденных определенное время пребывать вместе. Точно также и среди тех, кто ощущает ущемление своих прав и свобод (геологические партии, рыболовецкие суда, туристический теплоход, база отдыха, занесенная снегом, и множество других подобных случаев, в том числе в рабочих коллективах, где задерживают зарплату и т.д.).
Кураж — та же буза, только перед конкретным или воображаемым «начальником», чтобы «ему показать» «заставить его себя уважать», «быть и говорить с ним на равных» или просто обратить внимание «начальника» на свою персону. Иногда при этом отмечаются случаи разрушений имущества и членовредительство куражащегося.
«Панкизм» характеризуется беспорядочным возбуждением толпы, в буквальном смысле самооплевыванием и оплевыванием окружающих, исполнением публично скабрезных действий (не только копролалия, но и случаи копрофагии, обнажения, имитации или совершения публично половых актов). Нередки мелкие разрушительные действия — ломка стульев и битье посуды. Они носят характер вычурности, демонстративности, нарочитой нелепости и совершаются не для кого-то, не с целью привлечения внимания, а для себя — буйство ради буйства. Как правило, среди панкующей толпы всегда есть один или несколько человек в наркотическом состоянии, многие бывают в алкогольном опьянении (токсикоманы, кстати, никогда не панкуют). Панкующая толпа имеет опасную тенденцию вовлекать посторонних и заражать всеобщим аффектом, отличающимся мазохистско-садистскими действиями. Возможны «случайные» («понарошку») убийства и самоубийства, поджоги и самосожжение.

В июле 1989 г. в одном из районов Смоленской области такие «панкующиеся» жгли транспорт, в поселках Калининской и Московской областях — жгли дома, дачи. В августе этого же года панкующаяся группа пыталась устроить железнодорожную катастрофу, свалив на рельсы бетонный столб. Как признался потом один из участников: «Хотелось своими глазами увидеть, как это происходит, ведь интересно, не правда ли, как электричка, переполненная людьми, сойдет с рельсов и пойдет под откос!»

Таковы общие черты, определяющие криминальную толпу. Основная ее характеристика — спонтанность: люди объединяются как бы случайно, по незначительному поводу или мотиву. Бывает, что случайный человек втягивается в нее, как в омут, помимо воли, самим ее властно-напряженным потоком, всеобщим чрезвычайно заразительным (заразным) аффектом, внезапно передающимся постороннему при виде возбужденной толпы, эмоциональной многорукой жестикуляции, путем индукции и имитации (А.А.Ухтомский).

Криминальная толпа как стихийное явление по клиническим признакам в определенном отношении является острым массовым безумием. В.Х.Кандинский очень осторожно говорил об этом: «Заметим, что мы употребляем термин «душевное расстройство» вовсе не в том смысле, в каком обыкновенно употребляют выражение «сумасшествие». Всякое нарушение гармонии в душевной сфере, всякий случай непомерной деятельности одних сторон психической жизни в ущерб другим может быть назван душевным расстройством. Поэтому-то в действительности ни для целого общества, ни для отдельного индивидуума не существует резкой границы между нормальным и болезненным душевным состоянием. Мы надеемся показать, что корень душевных эпидемий заключается в самой психической организации человека...».

Люди, действующие в криминальной толпе, часто испытывают самые настоящие зрительные и слуховые галлюцинации. Например, одна возбужденная группа, проводившая митинг по случаю очередной задержки зарплаты в одном из заводских клубов Москвы, в один голос утверждала, что к ним только что приезжал Ельцин, обещавший, что их деньги незамедлительно будут выплачены. Такие люди бывают ослеплены различного рода иллюзиями.
В криминальную толпу особенно просто и легко включаются так называемые пограничные типы с аномальными и психопатологическими характерами, истерики, невротики, олигофрены, слабоумные, социопаты и определенные Habitus. Это неслучайно, поскольку, с одной стороны, такие лица обладают повышенной степенью внушаемости, вплоть до сомнамбулизма, а с другой — являются отличными проводниками аффективного заряда и поэтому быстро индуцируют (психически заражают: по выражению Р.А. Черносвитова — «зараза разлилась») других людей. Больше того, в силу особенностей своего характера они являются своеобразными аккумуляторами, удерживающими аффективное напряжение. Пограничные типы не способны к самоконтролю в конкретной ситуации и не критичны по отношению к своим действиям и поступкам окружающих.
Криминальные толпы как явление (симптом) порождены процессами, происходящими в обществе, суть выражения социальной жизни. Правда, они могут возникнуть и в районах природных стихийных бедствий, но и в таких случаях они остаются сугубо социальным явлением, или точнее, медико-социальным «случаем». И еще: криминальная толпа преступна по своим действиям, но, если так можно выразиться, не по своему составу. Это образование функциональное. Только с моральных позиций можно судить тех, кто так или иначе оказался вовлеченным в криминальную толпу, потому что не смог духовно (морально) противостоять ее воздействию. Это тема большого и серьезного исследования именно социальной медицины, поскольку ни клиницисты, ни социологи, ни криминалисты, не имеют адекватных методов профилактики психических эпидемий и криминальных толп, а тем более их «лечения» .
Безусловно преступны те, кто так или иначе способствует возникновению криминальной толпы (какими бы благими мотивами они ни руководствовались при этом), создают прямо или косвенно предпосылки для ее появления в обществе. По любым критериям, они разносчики «заразы», создатели «инфекционного очага» — криминогенной ситуации. Прямым преступником нужно назвать всякого, кто манипулирует подобным сообществом.
Криминальная толпа по своей сути противоположна криминальной группе (банде, мафии), иначе говоря, организованной преступности, имеющей своим средством и ставящей своей целью преступление (сознательный акт). Криминальная толпа не организована, бесструктурна, или вернее, ее структура своеобразна, как у шаровой молнии: есть эпицентр, ядро и оболочки. Пограничные типы составляют ядро, а социопаты — наружные оболочки. В эпицентре — психологическая пустота, в которой и находится стержневой аффект, «заряжающий» криминальную толпу. Но в это «психологическое пространство» может быть умело «вложена» программа. Тогда криминальная толпа становится управляемой (не переставая быть стихийной). Управление может осуществляться и дистанционно, в том числе и через различные СМИ, через рынок, рекламу, путем манипуляции потребительским интересом и т.д. Между криминальной толпой и криминальной группой, конечно, есть и связующие звенья, выступающие одновременно и как взаимно-переходные состояния: из криминальной группы — в криминальную толпу и обратно.
К таким переходным звеньям можно отнести, скажем, так называемых спортивных фанатов, годами мигрирующих за своей командой, а так же фанатов рок- и поп-звезд. Примером могут быть и пресловутые «казанцы», «люберы», «тверцы», «рязанцы», «смоляничи» — группировки вооруженной молодежи, еще недавно перемещавшиеся, в основном по близлежащим регионам, с явно преступными целями (достоверными сведениями о том, что с ними стало, когда они выросли, мы не располагаем). С одной стороны, подобные «структуры» отличаются по многим характерным признакам от криминальной толпы. С другой — в них уже проявляется и «работает» криминальная организация, с присущей ей иерархией ролей и функций. Известно, что преступные элементы, в том числе воры «в законе», внедряясь в ряды фанатов, молодежи с отклоняющимся поведением, формируют из них преступные группы. Поэтому стоит ли удивляться, что в нашей стране так быстро сформировалась наркомафия — организация со сложнейшей структурой и массовым кадровым аппаратом! Ведь перед этим были «казанские», «ферганские», «тбилисские», «бакинские» и другие события.
Концепция ажитированной толпы как «носителя» психической эпидемии, какого бы содержания последняя ни была, складывается из индивидуально-психологических закономерностей и, пользуясь термином З. Фрейда, психопатологии обыденной жизни, усвоенной массой. Причины помрачения массового сознания всегда объективны, но было бы ошибкой ограничивать их лишь социально — экономическими условиями.
Фрейд одним из первых всерьез заговорил о психопатологии обыденной жизни, об «эпидемиологии» психических расстройств. Психическая эпидемия — явление, еще далеко не изученное, но уже можно обозначить некоторые концептуальные представления о ней.
Психическая эпидемия — это проявление других «Я» в человеке, среди которых такие, которые называют «призрак», «мертвец», «зомби». Людям обычно кажется, что они хорошо знают себя (и на что они способны и не способны), даже не предполагая, что знают только одно свое лицо (привычное, обыденное). Но каждый кроме «привычного своего Я» постоянно носит в себе и своих «призрака», «мертвеца» и «зомби». Так, находясь в ясном сознании и здравом уме, любой человек тем не менее может «увидеть», «услышать», «физически ощутить» то, чего «на самом деле» не существует , общаясь не только со своим «двойником», но и с давно умершим человеком или инопланетянином. Это феномен призрака.
«Мертвец» — это сам человек, со стороны своей частично отключенной (или парализованной) воли, с резко ограниченной способностью аналитического и критического мышления. При этом, находясь в ясном сознании, он и не догадывается, что частично «мертв». Именно поэтому человек может не чувствовать боли, когда его тело подвергается разрушению (харакири, самосожжение, феномен Сцеволы и др.)
«Зомби» — это результат грубой суггестии, то есть прямого внушения, в настоящее время нередко подкрепляемого техническими, фармакологическими (психотропными) и наркотическими средствами (частично анаболиками) воздействия на человека. Образно выражаясь, при варианте «зомби» душа человека «изымается», а вместо нее вводится тем или иным путем по каналу суггестии определенная «программа». Человек как бы превращается в живого робота, послушно исполняющего волю того, кто за «пультом»
В ажитированной толпе работают все три механизма «Я». Люди, собравшиеся в толпу, по ее собственным законам превращаются для себя и окружающих в этих оборотней — призраков, мертвецов и зомби. «Программист», или «манипулятор», тоже может быть среди толпы, умело ее подстраивая и управляя ею. Три «кита» поддерживают толпу как целое, они же ее механизмы. Это суггестия (внушение), индукция (здесь — восприятие, сохранение, превращение, усиление и передача эмоций и аффекта от одного человека к другому или другим) и имитация (здесь — невольное, непроизвольное, неумышленное, неосознанное подражание, вплоть до копирования мимики, жестов, действий другого человека (эхопраксия), как при заразительном смехе, плаче, зевоте (феномены психического зеркала).
Для наглядности приведем пример криминальной толпы, охваченной психической эпидемией (сознательно вызванной и достаточно полно управляемой).

В ноябре 1978 г. в джунглях Гвианы произошло одновременное самоубийство 900 человек, в результате проповедей преподобного Джима Джонса, одного из идеологов и создателей культов смерти. Отцы и матери травили себя и своих детей, дети — себя и своих братишек и сестренок, своих любимых собачек, обезьянок, кошек и, мучаясь в предсмертных судорогах, ложились на землю, крепко держа друг друга за руки. Джим Джонс подгонял их через громкоговоритель, сидя в похожем на трон кресле, над которым было такое: «Кто забудет свое прошлое, в того оно выстрелит из пушки».

Эпидемиология — это, пожалуй, самая сложная часть социальной медицины, составляющая особую ее область, все еще все до конца не разработанная и в современных условиях нуждающаяся в специальных системных исследованиях.










Глава 5 СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И МИГРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕССЫ


1. Компас беженца и вынужденного переселенца

Проблемы социальной медицины, связанные с миграцией, можно увидеть уже на заре истории цивилизации. Даже в те далекие времена можно условно разделить всех мигрантов на беженцев и вынужденных переселенцев. Разделение это происходит по принципу гражданства (территории): вынужденный переселенец — это житель той страны, в пределах которой он передвигается, беженец — бежавший за ее пределы, например, согласно сведениям Библии, ханаане были вынужденными переселенцами, а евреи — беженцами.
Первая мировая война и революции в начале XX века вызвали такие огромные потоки как беженцев, так и вынужденных переселенцев, что явление это стало предметом многих научных исследований. Наше время (даже если не учитывать распад Советского Союза и Югославии) актуальность проблемы беженцев и вынужденных переселенцев не снимает. В Германии чуть ли не каждый 10-ый человек — турецкого происхождения. Во Франции засилье арабов... Страны Западной Европы и США из года в год продолжают ужесточать миграционные законы.
Но, безусловно, и в нашей стране проблемы миграции, беженцев и вынужденных переселенцев стоят очень остро и болезненно. Прежде, чем рассмотреть основные направления работы социальной медицины в этой области, мы попытаемся раскрыть общую картину положения дел с двух основных сторон: субъективной и объективной.
О субъективной стороне пишет О. Игнатенков в книге «Компас беженца и вынужденного переселенца» (М., 1984). Он обращается к русским, которые живут в Казахстане и готовы бежать в Россию, поскольку после обретения Казахстаном самостоятельности они стали там гражданами «второго сорта».

«Мы возвращаемся в Россию с горячей любовью к ней, но вскоре обнаруживаем, что поддержание в себе чувства патриотизма требует огромного мужества.
Не секрет, что до сих пор у большинства из нас был цивилизованный быт, любимая работа, друзья и...вдруг все перевернулось. Стало невыносимо жить там, где у нас был дом, где остались могилы наших предков. Мы в одночасье стали неугодными, «оккупантами», «колонизаторами»... В обстановке национальной ненависти мечтаешь о России как о земле обетованной.
С этими мечтами и иллюзиями лучше распроститься заранее. Никто нас в России особенно не ждет. Сегодня Россия сама терпит бедствие. Того государства, которое надежно защищало бы права граждан, по сути, нет. Все расшаталось.
Каждый из нас мог бы предъявить свой горький счет России — за то, что забыла, бросила нас в очень уж независимых республиках, за то, что здесь нас терзают... Но что толку плакать и жаловаться? Кто нас услышит и посочувствует, когда десятки миллионов россиян сами живут на грани нищеты, беспокоясь, смогут ли завтра прокормить своих детей?
Самое страшное в такую лютую непогоду лишиться крыши над головой. Если у кого-то еще есть выбор: переезжать или остаться в своем доме, если в состоянии смириться с унижениями, пригнуться, перетерпеть — не спешите отрубать концы.
Да, возврат к нашей прежней, привычной жизни уже нереален, и наши дети обречены в чужом государстве быть гражданами второго сорта. Но ведь и в России мы чужаки, причем, не только для окружающих, но и порой для самих себя. До боли обидно, когда предают единомышленники, те, с кем начинал строить жилье в чистом поле. Не все оказались способны перенести ад неустроенности, гонений, постоянных упреков, бюрократических издевательств. Люди есть люди, и ничего другого не остается, как терпеть невзгоды и ради будущего своих детей своими руками создавать цивилизованный быт.
Все мы, ставшие бездомными, хотим поскорее обрести в России свою крышу над головой. Однако сразу заиметь готовое жилье удается или очень богатым, или имеющим дефицитные, как правило, рабочие профессии. Остальным же придется первое время жить, где попало — в вагончике, в сарае, снимать чужой угол... Не о жилье, а о хорошей работе на новом месте имеет смысл мечтать. Только имея хорошую работу, можно выжить, а со временем и крышу себе построить.
Итак, если приехал в Россию — снимай розовые очки, засучивай рукава и — работать, работать, работать...
Готовы ли вы к тому, что вас ждет в России?»

Мы привели полностью этот призыв О. Игнатенко, потому что в нем обнажена вся глубина психологического состояния мигрантов при очевидных последствиях психической травмы, какой является потеря «малой родины» (не только привычного социального окружения, но и социальных корней). И, заметим, автор советует : при всем ужасном положении «чужака» в другой стране, человека «второго сорта» «не спешить обрубать концы», ибо не каждый может выдержать тяготы переселения.
Об объективной стороне миграции можно иметь представление из доклада «Социальное положение женщин, относящихся к категории беженцев и вынужденных переселенцев, в Москве», подготовленного Союзом женщин России совместно с УВКБ ООН в 1998 г.
Миграция — один из самых сложных механизмов саморазвития населения. Прямые и обратные связи между процессами миграции и социально-экономической, политической жизнью РФ оказывают значительное влияние на ситуацию во всех субъектах Федерации, в том числе и в Москве.
По данным на 1 января 1998 г. Миграционной службы Москвы, в столице зарегистрировано 7,5 тысяч женщин, имеющих статус беженца или вынужденного переселенца, что составляет 52,4% от общего количества вынужденных мигрантов (14294 человек). Из них 4,2 тысячи женщин, или 56,0%, находятся в трудоспособном возрасте; 3,3 тысячи — пенсионеры (44,0%), 217 человек из которых (6,1%) являются инвалидами. В 1997 г. статус беженца или переселенца получили 683 женщины, что почти в два раза больше, чем в предыдущем. Из общего количества женщин-мигрантов подавляющее большинство — это беженцы из Азербайджана армянской национальности — 3251 человек (44%), русской национальности — 2789 человек (37,3%) и грузинок — 322 человека (4,0%), в том числе из Абхазии — 271 человек (84,2%).
Действующее законодательство РФ предоставляет лицам, имеющим статус беженца или вынужденного переселенца (независимо от пола), достаточно широкие права, реализация которых предусматривается в значительной мере за счет субъектов Федерации. Многие женщины становятся главами семей, и на их плечи ложится тяжелый груз ответственности за налаживание не только собственной жизни, но и жизни своих родственников.
Для того, чтобы деятельность миграционной службы по организации защиты и помощи беженцев была эффективной, необходимо учитывать различные потребности беженцев — детей, женщин, мужчин, престарелых, инвалидов и т.д. Так, с целью охраны здоровья женщин и детей в Москве осуществляется бесплатный их доступ к основным видам медицинской помощи: они прикрепляются к поликлиникам по месту пребывания и получают страховые полисы. Работающие женщины обеспечиваются пособиями по беременности и уходу за детьми на общих основаниях.
Особой защитой государства пользуются дети вынужденных переселенцев и беженцев. В 1998 г. около 200 семей из числа зарегистрированных Миграционной службой Москвы — это многодетные семьи и семьи с одним родителем.
Дети-беженцы нуждаются в особой защите и помощи. Потребности детей больше, чем у взрослых, и соответственно они должны иметь дополнительные условия.
Однако, несмотря на помощь, получаемую от городских федеральных и международных источников, социально-медицинские условия жизнедеятельности детей из семей вынужденных мигрантов как в целом, так и, особенно, по отдельным категориям, весьма неблагоприятны. Большинство детей мигрантов проживает в крайне стесненных жилищных условиях. Многие дети из-за языкового и общекультурного барьеров испытывают трудности в получении образования и профессиональной подготовки. Дополнительные проблемы вызывает пребывание детей в семьях, относящихся к группе риска по медицинским (семьи с хроническими инфекционными и психическими заболеваниями) и криминальным (с членами семьи, совершившими правонарушения и преступления) показателям, равно как и положение детей в семьях незарегистрированных вынужденных мигрантов (главным образом из Афганистана), фактически полностью остающихся вне контроля и помощи со стороны городских органов здравоохранения, образования и социальных служб.
До сих пор не решены вопросы медицинского обслуживания мигрантов и их детей в период рассмотрения ходатайства о предоставлении статуса беженца или вынужденного переселенца, т.е. в период, когда у людей нет полиса обязательного медицинского страхования.
Миграционной службой Москвы совместно с Комитетом труда и занятости в 1998 г. был разработан проект городской целевой программы «Дети семей вынужденных переселенцев и беженцев». Эта программа предусматривает:
— выявление детей мигрантов, не охваченных контролем со стороны органов социального комплекса города и правоохранительных органов, с целью определения состава и объемов мер для поддержки этих категорий детей по линии органов здравоохранения и образования;
— обеспечение адресной поддержки детей из семей вынужденных переселенцев и беженцев с учетом материального достатка семей;
— создание условий для физического, психологического, образовательного и культурного развития детей из семей вынужденных переселенцев и беженцев;
— повышение уровня социальной и трудовой защищенности детей из семей вынужденных переселенцев и беженцев.
Дети, пенсионеры, инвалиды и другие слабо защищенные категории лиц находятся на социальном и другом обеспечении бюджета Москвы. В отношении же лиц трудоспособного возраста наблюдается определенная несправедливость, вызванная несогласованностью правовых норм Федеральных законов «О вынужденных переселенцах» и «О беженцах» с Федеральным законом «О занятости населения в Российской Федерации», согласно которому пособие по безработице может выплачиваться только лицам, имеющим постоянную регистрацию по месту жительства.
Московская миграционная служба работает в тесном взаимодействии с Комитетами и Департаментами города, а именно с Комитетом социальной защиты населения (так, при содействии Миграционной службы 115 беженцам и вынужденным переселенцам из стран Балтии, в основном женщинам, зарегистрированным Миграционной службой, предоставлены места в домах-интернатах Комитета); с Комитетом образования (работа по приему и размещению в интернатских учреждениях Москвы детей, пострадавших в результате событий в Чеченской республике, работа по оказанию адресной материальной поддержки детям из социально слабо защищенных семей беженцев и вынужденных переселенцев); с Комитетом по делам семьи и молодежи и Комитетом труда и занятости Миграционной службы.
В рамках сотрудничества Тасис Сити Твининг «Породненные города Москва — Берлин» Европейским Союзом было предложено разработать Программу по обеспечению взаимодействия Миграционной службы Москвы с общественными организациями с использованием опыта работы в данной области ФРГ. Миграционная служба Москвы работает во взаимодействии со многими общественными и неправительственными организациями, в основном с национальными объединениями (Союзом русских беженцев, Интернациональным комитетом беженцев из Баку, Чеченским культурным центром, Комитетом «Гражданское содействие», московским отделением Красного Креста, УВКБ ООН и др.).
Действующее законодательство РФ предоставляет лицам, имеющим статус беженца или вынужденного переселенца, весьма широкие права, осуществление которых предусматривается в значительной мере за счет субъектов РФ. В частности, статья 7 закона «О вынужденных переселенцах» предусматривает, что органы исполнительной власти субъектов РФ включают вынужденных переселенцев в список граждан на получение жилья, строительство которого ведется за счет местного бюджета, причем, независимо от срока проживания в данной местности (пункт 2), переселенцам, нуждающимся в улучшении жилищных условий, предоставляются безвозмездные субсидии (пункт 4), оказывается содействие в обустройстве, производится выплата пенсий, пособий, обеспечивается медицинское обслуживание, получение образования и т.д.
Федеральный закон «О беженцах» (в частности, ст. 6 и ст. 8) также предусматривает обеспечение предоставленных беженцам прав. Каждому, претендующему на получение такого статуса, должны быть обеспечены в случае необходимости услуги переводчика, а также оказано содействие в обеспечении проезда и провоза багажа, выплата единовременного пособия на каждого члена семьи, направление в центр временного размещения, обеспечение безопасности со стороны органов внутренних дел, обеспечение питанием и коммунальными услугами, медицинской и лекарственной помощью, оказание содействия в направлении на профессиональное обучение.
Основания для отказа в предоставлении статуса переселенца или беженца, предусмотренные федеральными законами, не позволяют субъекту Федерации (территориальному органу миграционной службы) направлять лиц, ходатайствующих о предоставлении соответствующего статуса, в другие регионы, в частности, по причине целесообразности размещения этой категории лиц в данном регионе. Вообще, введение механизма квотирования уже предусмотрено Постановлением Правительства РФ № 1021, принятом в 1994 году.
Таким образом, хотя в законе полностью предусмотрена защита интересов вынужденных мигрантов, механизм управления миграционными потоками в масштабе всей страны, который должен учитывать и законные интересы регионов, до сих пор не отлажен. При этом любой нормативный правовой акт субъекта Федерации, вводящий какие-либо ограничения в предоставлении соответствующего статуса, подлежит отмене как противоречащий федеральному закону. Такое положение, естественно, только стимулирует приток лиц данной категории именно в Москву как в наиболее привлекательный регион. Федеральный закон требует предоставления большинству из них статуса беженца (за исключением лиц, совершивших преступления, предоставивших о себе ложные сведения, и т.д.), после чего большинство из них в соответствии с тем же законом могут обратиться в Правительство Москвы с требованием предоставить жилье и обеспечить содействие в обустройстве.
«Федеральная миграционная программа на 1998—2000 годы», утвержденная постановлением Правительства РФ от 10.11.1997, за№ 1414, предусматривает разработку важнейших нормативных правовых актов, регламентирующих порядок работы с данной категорией лиц, а также мероприятий в этой сфере в период не ранее середины 1998 года. В частности, разработка порядка определения и размеров ежегодной квоты распределения беженцев для каждого субъекта Российской Федерации, имеющих определяющее значение для выработки и осуществления политики Правительства Москвы в области регулирования миграции, были отнесены Программой на середину 1999 г.
Затраты Москвы на содержание этой категории лиц, с учетом максимально возможного их снижения, ежегодно составляют (в ценах 1998 г.) около 227,2 млрд. руб., увеличение расходов города по сравнению с 1996 г. составило 30% (было 174,8 млрд. руб.).
Вынужденная миграция в столице привлекает все более пристальное внимание общественных организаций, правоохранительных органов, государственных структур и средств массовой информации.
Субъекты вынужденной миграции — это лица, ищущие убежища. Правовые основы предоставления убежища, определения статуса и оказания помощи таким лицам регулируются законом Российской Федерации «О беженцах», «О вынужденных переселенцах», «О гражданстве Российской Федерации» и законами и иными правовыми актами Москвы.
Приток вынужденных мигрантов в Москву колеблется, а число лиц, которым был предоставлен статус беженца, за последние годы сократилось. Так, если за 1992—1993 гг. количество лиц, обратившихся за предоставлением статуса, составило 15732 человека, а количество лиц, получивших статус беженца, составило 12593 человека, или 80% от числа обратившихся, то в 1994—1995 гг. количество обратившихся составило 16410 человек, а соответствующий статус был предоставлен 2752 человекам, или 16,8% , в том числе беженцам — 2315 человекам (84,1%) и вынужденным переселенцам — 437 человекам (15,9%).
Снижение количества получивших статус в Москве связано с тем, что мэром Москвы было утверждено Положение о Миграционной службе Москвы (РМ № 324 от 12.06.1994), в соответствии с которым на эту службу было возложено регулирование миграционных потоков для обеспечения бескризисного развития Москвы и формирование оптимального рынка труда города, с учетом соблюдения не только прав вынужденных мигрантов, имеющих желание поселиться именно в Москве, но также прав и законных интересов москвичей, включая оценку целесообразности и возможности размещения в городе данной категории лиц.
Утвержденное мэром Москвы Положение, зафиксировавшее статус Миграционной службы как городской структуры, позволило наладить взаимодействие со всеми городскими организациями, имеющими отношение к регулированию миграционных потоков.
Одним из следствий многолетней работы по регулированию миграционных потоков является, в частности, изменение национального состава вынужденных мигрантов в сторону увеличения удельного веса этнических россиян.
Есть наиболее притягательные для миграции районы, к которым, в первую очередь, относится Москва, Московская область, Краснодарский край, а также, хотя и в меньшей степени, Санкт-Петербург, Ленинградская, Воронежская и ряд других областей с благоприятными природно-климатическими условиями. К примеру, проблем беженцев в Тюменской области нет.
Именно исходя из этой ситуации, Правительство Москвы обратилось в Правительство РФ с предложением, предусматривающим введение квот по приему беженцев в регионах. В противном случае миграционная нагрузка на столицу могла бы достигнуть критической черты.
Регулирование миграционной ситуации в Московском регионе должно быть направлено на достижение наиболее полного соответствия численности и структуры мигрантов задачам социального и экономического развития города при одновременной минимизации нелегальной иммиграции.
К основным типам мигрантов в столичный регион относятся:
— беженцы и вынужденные переселенцы;
— лица, добивающиеся предоставления политического убежища;
— представители трудовой легальной внутрироссийской миграции, в том числе сезонники;
— представители трудовой легальной миграции иностранной рабочей силы;
— представители трудовой маятниковой миграции;
— лица, представляющие прочие виды миграции (брачной, учебной, нелегальной — как трудовой, так и преступной и т.д.).
Рассматривая картину миграционных процессов в стране на примере столицы (без общего представления об этой картине невозможно решение ни одной из социально-медицинских задач миграции), следует особо остановиться на проблеме детей беженцев и вынужденных переселенцев.
В настоящее время в Москве официально зарегистрировано свыше 2300 детей в возрасте до 16 лет из семей беженцев и вынужденных переселенцев, в том числе около 300 — до 5 лет и около 2000 — от 6 до 16 лет. Количество детей до 18 лет — 500 человек. Кроме того, в столицу только в 1997 г. прибыло более 110 детей в возрасте до 18 лет в составе семей лиц из дальнего зарубежья, претендующих на статус беженца, через Управление иммиграционного контроля по Московской области и Москве (подчинение Федерационной миграционной службе России).
Учитывая масштабы и специфику детской составляющей миграционных процессов в столице, следует оценить проблему «дети семей вынужденных переселенцев и беженцев» как исключительно острую, оказывающую негативное влияние на санитарно-эпидемиологическую, криминогенную и моральную ситуацию и на социально-культурную обстановку в столице. Решать данную проблему необходимо срочно и комплексно, не замыкаясь на вопросах обустройства и адаптации только зарегистрированных (признанных) мигрантов.
Самую серьезную помощь в решении проблемы мигрантов, вставшей перед страной, может оказать социальная медицина, ориентированная на конкретную помощь беженцам и вынужденным переселенцам: детям, женщинам, старикам, инвалидам, матерям-одиночкам, детям-сиротам, мужчинам, потерявшим социальный статус, а значит, и положение кормильца и защитника семьи. Ни хорошо организованная миграционная служба (какой, несомненно, является московская), ни клиническая и профилактическая медицина (представленная учреждениями здравоохранения и Центрами здоровья) не в состоянии решить проблем относящиеся к области социальной медицины.


2. Бомжи как «предмет» социальной медицины


Люди без определенного места жительства (бомжи) возникли как социальный феномен в нашей стране после 1989 г. С полным основанием можно утверждать, что главной причиной их появления явилась так называемая приватизация и свободная продажа жилья. Обнищание как таковое еще не превращает человека в бомжа. Нищие и бродяги были всегда и везде. Бомжи появились только в распавшемся Советском Союзе. Это уникальное явление, которое, несомненно, будет предметом изучения разных наук — психологии, социологии и т.д. Здесь же нас интересует аспект, важный для социальной медицины.
Бомжи представляют собой очень разнородную группу. К ним относятся всякого рода бродяги, нищие, попрошайки, психические больные (некоторые из них точно так же, как их здоровые психически собратья, лишились жилья под нажимом криминальных элементов или в результате мошенничества), выпущенные из психиатрических больниц для «хроников» по причине экономически бедственного положения этих учреждений. Здесь же разного рода асоциальные элементы, потерявшие поддержку и понимание общества (что они еще имели в 80—90 годах), а также спившиеся алкоголики, токсикоманы, наркоманы, инвалиды разного рода.

Ко Дню борьбы с туберкулезом, объявленному Всемирной организацией здравоохранения 24 марта 1998 г. Российское здравоохранение выпустило листовки, которые милиция должна была расклеивать в местах скопления бомжей. Листовка начиналась так:
Для бездомных, беженцев и других групп мигрирующего населения!
Туберкулез
Вы бездомный, беженец, мигрант? Неудачи преследуют Вас?
А тут еще этот несносный кашель и слабость.
Не исключено, что у Вас туберкулез. Не отчаивайтесь.
Обратитесь к врачу.
Вас примут в любой ближайшей поликлинике, противотуберкулезном диспансере. Излечение зависит только от Вас.
Дальше шло объяснение, что такое туберкулез, и описание основных его признаков, а также номера телефонов, по которым звонить.

Комитет труда и занятости Правительства Москвы при организации работы с бомжами руководствовался Указом Президента РФ от 10 июля 1996 г. №1025 «О неотложных мерах по укреплению правопорядка и усилению борьбы с преступностью в Москве и Московской области» и Постановлением Правительства Москвы от 7 мая 1996 г. «О мерах по социальной опеке граждан, утративших жилье, и лиц, занимающихся бродяжничеством и попрошайничеством в Москве», и городской комплексной программой мер по профилактике бродяжничества и попрошайничества в Москве на 1996—1997 гг., утвержденной постановлением Правительства Москвы от 27 августа 1997 г. №704. Сам Комитет труда и занятости разработал и утвердил (приказ 240-а от 18.09.1996 г.) план мероприятий по реализации Городской комплексной программы мер по профилактике бродяжничества и попрошайничества в Москве на 1996—1997гг.
В структуре аппарата Комитета был создан отдел спецконтингента, в территориальные Управления труда и занятости были назначены сотрудники, отвечающие за данное направление работы. В целях содействия занятости лиц без определенного места жительства был разработан и утвержден временный порядок работы с бывшими жителями Москвы, находящимися в социальных учреждениях для лиц, занимающихся бродяжничеством и попрошайничеством.
Неоднородность данной категории граждан, потерявших жилье в результате операций с недвижимостью, вернувшихся из мест заключения, приехавших из других городов и т.д., нигде не работающих, и связанная с этим социальная деградация большей их части, как и неопределенность с перспективой получения жилья, создает особые трудности в организации работы с этим контингентом. Не вызывает сомнения актуальность и практическая значимость решения проблемы социально-трудовой адаптации лиц без определенного места жительства. Но при этом следует уделить особое внимание той группе бомжей, которая оказалась в этом положении в определенной степени случайно, в силу неудачно сложившихся обстоятельств, присущих социально-экономической ситуации в стране. Это те бомжи, которые не потеряли ни человеческий облик, ни профессиональные навыки. Они еще стремятся, пусть и вяло, восстановить свой социально-трудовой статус. Эти граждане разительно отличаются от другой группы бомжей, характеризующейся особым социально-психологическим статусом: асоциальным поведением, разрывом всех связей с другими членами общества (родственниками, друзьями, бывшими сослуживцами или даже сокамерниками), для которых «бездомность» стала философией жизни и смерти.
В соответствии с Правилами регистрации и снятия граждан России с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в Москве и Московской области, утвержденными Правительствами Москвы и Московской области (Приказы от 26.12.1995 г. №1030-43, пункт 13), работодатели предприятий, организаций, независимо от формы собственности, за привлечение к работе граждан без регистрации в Москве и Московской области подвергаются предупредительному штрафу. В соответствии с Законом РФ «О занятости населения в Российской Федерации» решение о признании гражданина безработным принимается органами службы занятости по месту его жительства. Таким образом, трудоустройство и признание гражданина безработным (а, следовательно, назначение пособия по безработице, направление на профобучение) невозможны без соответствующей регистрации бомжей.
По инициативе Комитета труда и занятости Комитетом социальной защиты и ГУВД решен вопрос о регистрации бомжей, проживающих в домах ночного пребывания. Срок этой регистрации, с точки зрения возможности трудоустройства и социальной адаптации бомжей, очень мал (1 месяц!), поэтому Комитет труда и занятости и Комитет социальной защиты населения Москвы обратились в Правительство Москвы с предложением о предоставлении бомжам муниципального жилья и регистрации в Москве без права приватизации. Однако вопрос этот не решен. Другим вариантом решения вопроса об упрощении трудоустройства граждан без определенного места жительства могло бы быть снятие ограничений для работодателей по привлечению к работе бомжей без их регистрации в Москве и Московской области (такое же положение с ними и в других крупных городах России и СНГ).
Как правило, бомжи либо не имеют высокой профессиональной квалификации, либо утратили ее (как не странно и как это не противоречит всем психологическим законам, трудовые навыки бомжи теряют чрезвычайно быстро).
Граждане, получившие временную регистрацию по месту проживания, привлекаются к участию в общественных работах в основном по благоустройству города. Комитетом труда и занятости было издано распоряжение «Об организации оплачиваемых общественных работ для лиц, утративших жилье, и лиц, занимающихся бродяжничеством и попрошайничеством» (№103 от 19.12.1996 г.), согласно которому предусмотрено выделение из Фонда занятости населения Москвы средств на 100% финансирования оплаты труда бомжей.
Комитетом труда и занятости проводятся активные поиски вакантных мест на предприятиях и организациях Москвы для трудоустройства бомжей, создается банк вакансий для данной категории граждан, который регулярно публикуется в московской прессе.
По состоянию на 1 января 1998 г. Комитетом были заключены договора с городскими предприятиями различных форм собственности, такими, как ООО «Талеон», АОЗТ «Инициатива», ИЧП ФТК «Вива», социальная гостиница «Марфино», ЗАО «АСПРЕД», МПТО «Мослесопарк», леспромхоз «Зеленоградский» и др. Однако, несмотря на то, что организаций, согласившихся принять бомжей на работу, казалось бы, немало, было выделено только 335 мест. Правда, бомжей широко привлекают к строительству так называемых «Домов ночного пребывания» (в некоторых из них бомжи могут получить бесплатно ужин и завтрак и первую медицинскую помощь), но обычно они выполняют неквалифицированную работу: земляную, по уборке и подготовке территории и т.п.
За 1997 г. в Москве было оказано содействие 102 бомжам в трудоустройстве на временные общественные работы. Сотрудники территориальных Управлений труда и занятости проводят постоянные выездные консультации с бомжами по вопросам их занятости. Так, за 1997 г. в Домах ночного пребывания было проконсультировано 1243 человека. Эффект от этих консультаций практически нулевой, ибо бомжи упорно отказываются от любой работы, предпочитая разовые подачки от социальных органов, а также питание отбросами на рынках, возле продуктовых палаток, на вокзалах.
В соответствии с Дополнительным соглашением от 4 июля 1997 г. к Договору от 29.09.1995 г. между Комитетом труда и занятости и Управлением инвестиционной политики и финансирования из городских источников погашения беспроцентной ссуды, предоставленной Комитетом Департаменту строительства, Управлением инвестиционной политики и финансирования, из городских источников было произведено в форме оказания услуг Комитету труда и занятости по ремонту и реконструкции его зданий и сооружений. Комитет труда и занятости включил в число объектов ремонтно-строительных работ Дом ночного пребывания «Люблино», с целью создания условий для трудовой адаптации проживающих в нем лиц.
По вопросам оперативного содействия занятости лиц без определенного места жительства Комитет наладил контакты с Министерством труда и социального развития РФ, Комитетом социальной защиты населения, прокуратурой и ГУВД Москвы. Существует договоренность между Правительством Москвы и городскими больницами о госпитализации в них бомжей. Так, бомжам специально в некоторых отделениях Клиники Скорой Помощи выделены койки. За обслуживание бомжей медперсонал получает надбавки к заработной плате.
Следует сказать, что практически все бомжи больны инфекционными заболеваниями, в том числе и теми, которые при снижении общего иммунитета народонаселения в состоянии вызвать эпидемии (туберкулез — это только одно из таких заболеваний). С точки зрения профилактической и превентивной медицины, бомжи — также носители психических болезней. Бомжей можно было бы спасти, если бы, основываясь на сугубо медицинских показателях (инфекционных, психиатрических), госпитализировать их всех в соответствующие больницы... Однако делать это нельзя, чтобы не возник еще один «казус» нарушения прав человека. Здесь мы подходим к самой, пожалуй, трудной задаче социальной медицины: возвращение бомжей в общество путем не клинического, а социального «лечения». Но методов такого воздействия ни в нашей стране, ни за рубежом не существует.
По спартанским законам, самым тяжким преступлением считалось пренебрежение собственным человеческим достоинством (касалось ли это облика, поведения, образа мысли или чувств). С этой точки зрения, бомж — преступник перед человечеством. Но и самый опустившийся бомж — это человек, и поэтому является субъектом закона о правах человека. Воля его (если даже о воле можно говорить чисто условно) не должна подвергаться насилию. Однако, встав на позицию защитника прав человека-бомжа, мы неизбежно становимся нарушителями прав сограждан, вынужденных жить в социальной среде, где бомжи влияют на ее физический, психический и моральный климат. Что делать? Этот вопрос, безусловно, обращен к социальным медикам. И он остается открытым.


3. Права человека и девальвация общественного и личностного здоровья

Всеобщая Декларация Прав человека была принята Генеральной Ассамблеей ООН 10 декабря 1948 г. Она провозглашает права личности: гражданские и политические (равенство всех перед законом, право каждого на свободу и личную неприкосновенность, свободу совести и вероисповедания и др.), а также социально-экономические права (на труд, социальное обеспечение, отдых и т.д.). Прототипом своим она имеет Декларацию прав человека и гражданина — политический Манифест Великой Французской Революции, принятый Учредительным Собранием 26 августа 1789 г.
Со времени принятия Всеобщей Декларации Прав человека прошло немало времени, поэтому накопилось много всякого рода «учредительных актов», «пактов», «конвенций», «резолюций» ООН, ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), МОТ (Международной организации труда), ЮНЕСКО (Организации Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры), ЮНЕП (Программа ООН по окружающей среде) и других международных общественных организаций. Основу всех этих документов составляет идея о том, что здоровье (как общества, так и каждого человека) является первой и непреходящей ценностью, без которой все права и свободы ничего не значат. Эта идея четко изложена в трактате о медицине Авла Корнелия Цельса (I в. до н.э.). А его самый яростный оппонент Парацельс (Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм;1493—1541 гг.), подвергший критике и пересмотру все понятия древней медицины, не тронул только эту идею. Вряд ли кто-то не согласится и сейчас, что здоровье стоит всего золота мира. Однако, судя по книге «Медицина и права человека», (1992), из которой мы брали свои «казусы», приходится доказывать, если не отстаивать, право на здоровье. Конечно, с точки зрения формального права, человек имеет на здоровье не больше прав, чем на болезнь. Лишить человека права на болезнь значит лишить его права на «стесненную в своей свободе жизнь». Право на здоровье и право на болезнь могут вступить в противоречие с определенной социальной ситуацией. Это происходит в том случае, когда здоровье народа (личности, конкретного человека) обесценивается или приобретает стоимость, превращаясь в рыночный товар. Социальная медицина призвана защищать права человека на здоровье: это ее приоритетная функция.
В России обесценивание здоровья как социальной реальности началось вместе с общественными катаклизмами. По мере распада системы здравоохранения девальвировалось и здоровье (это отражалось и в массовой дискредитации отечественной медицины: на уровне обыденного сознание это выглядело как недоверие к врачам и противопоставление им всевозможных «целителей» и «чудотворцев»). Всезнании «толпы» произошел существенный сдвиг, когда она, подвергая опасности свою жизнь и жизнь своих близких, в том числе детей, уверовала в так называемое «нетрадиционное» лечение, в «заряженную воду» и т.д., лишая себя права на здоровье и подменяя его правом на болезнь.
Но самым показательным в общей картине обесценивания здоровья явилось тотальное подчинение наших сограждан рекламе медикаментов (вот когда по-настоящему здоровье стало товаром, ибо его предлагается купить). Известно, что врач, выписавший лекарство, не видя пациента, совершает уголовное преступление, и, может быть, поэтому лекарственные препараты рекламируются не медиками и даже не фармацевтами. Однако медицина, которая это допускает, сама находится в состоянии болезни. При этом считается, что права человека как бы не ущемляются: он имеет право на отравление, право на заболевание, право на смерть. Каждый гражданин имеет право на «самолечение» и на тот суррогат якобы медицинских знаний, которые он поглощает вместе с бульварным «чтивом» «про здоровье и самоизлечение».
Уже сейчас есть социальные последствия девальвации здоровья: соответствующие демографические показатели нельзя объяснить лишь «плохими социально-экономическими условиями» и всеобщей разрухой. Кстати, бывали в нашей стране времена и похуже, но такого низкого положения, которое здоровье занимает в иерархии общественных ценностей, пожалуй, еще не было.
В этой ситуации есть один выход: правозащитницей здоровья должна выступить социальная медицина. Вседозволенности в отношении здоровья населения страны не должно быть. Если извращаются взаимоотношения «права на здоровье» и «права на болезнь», происходит подмена «права на жизнь» «правом на смерть» и возникает медико-деонтологическая и правовая проблема — эвтаназия.
































Глава 6 СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ СИТУАЦИИ


1. Адаптация и дезадаптация: медико-социальные аспекты


Первая попытка отечественной медицины поставить на научную основу медико-социальную помощь получившим физическую, психическую или социальную травмы (или совокупность травм) была предпринята в период ведения военных действий в русско-японскую войну (1904—1905 гг.). Русским командованием было решено непосредственно в районах боевых действий развернуть военно-полевые психиатрические госпитали. Для этого на место событий был командирован заведующий отделением душевных болезней Варшавского военного госпиталя П.М.Автократов. Медицинский персонал военно-полевых психиатрических госпиталей был специально подготовлен в клинике душевных и нервных болезней Военно-медицинской Академии под руководством В.М.Бехтерева. Российский Красный крест под его руководством создал специальную комиссию для разработки основ организации социально-медицинской помощи в Русской армии. Помощь была поэтапной. Нуждавшиеся в ней (получившие тяжелые физические травмы, нервно-психические расстройства) поступали сначала в общесоматические лазареты и полевые госпитали (где лечили физический недуг, но с ранеными уже работали и психотерапевты), а оттуда (если психическая травма переходила в стрессовое состояние или по прогнозу врачей неизбежно вела к серьезным социальным последствиям — инвалидизации, увечью, изменениям в семейных отношениях и др.) в специализированные психиатрические стационары. Именно в последних осуществлялась медико-социальная помощь в адаптации пациентов к новым социальным условиям. Кроме того, экстренная медико-социальная помощь оказывалась военнослужащим непосредственно на передовой или в районах, крайне приближенных к передовой, — в пунктах специализированной помощи Красного Креста. Таким образом, ученые-медики и практики получили возможность наблюдать, анализировать и обобщать клинические и феноменологические данные о характере взаимоотношений физической и психической травм и делать медико-социальные прогнозы как в условиях быстрой эвакуации в тыл страны, так и в медицинских подразделениях передовых позиций Армии. Функциональное объединение различных медицинских структур для решения общей задачи скорейшего возвращения к нормальной жизни раненого обеспечило единую систему оказания специализированной (медико-социальной и психотерапевтической реабилитационной и адаптационной) помощи в экстремальных условиях войны.
Этот опыт медико-социальной помощи в процессе реабилитации и адаптации раненых нашел дальнейшее применение и развитие и во время первой мировой войны. Гражданской войны и Великой Отечественной войны.
Решение теоретических проблем современного этапа развития социальной медицины боевых действий основывается на опыте Афганской войны, локальных конфликтов, войны в Чечне. Их изучение идет с учетом опыта подобных исследований невоенных катастроф: промышленных аварий (прежде всего, Чернобыльской), природных катаклизмов (армянское и охтинское землетрясения), адаптационной работы с заложниками, захваченными террористами, с горнорабочими, попавшими в завалы на шахтах, и т.п.
Хотя первое упоминание о военной психотравме и дальнейшей дезадаптации восходит еще к Геродоту, описавшему состояние участника Марафонской битвы, только в 1980 г. термин «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) был включен в американскую классификацию DSM-111, а позднее и в МКБ-10. После войны в Афганистане под нее подходили сто тысяч воевавших там граждан СССР. Таково было количество дезадаптационных «афганцев». В настоящее время в России в результате перенесенных разнообразных травм, по неуточненным данным, количество дезадаптационных граждан составляет около 5—6 миллионов (в том числе детей и подростков, но исключая престарелых, слабоумных и психически больных людей). Если к этой цифре прибавить 4,8 миллионов людей — число, на которое население России сократилось за последние пять лет, то картина получается неутешительная. Дезадаптация стала массовым явлением (хотя, еще раз подчеркиваем, она имеет самые разные причины) и поэтому серьезнейшей медико-социальной проблемой.
Дезадаптация — это следствие травматизации. Однако не всякая травма, как бы тяжела она ни была, обязательно ведет к развитию посттравматического стрессового состояния и дезадаптации. Ее обусловливают два основных фактора:
1. преморбидные (врожденные, генетически обусловленные) особенности пострадавшего; 2. медико-социальные условия, в которые он попадает. Если первый фактор носит универсальный характер, то есть присущ всем странам, временам и народам, то второй характеризует лишь общества, где происходят социальные катаклизмы. К таким странам принадлежит и современная Россия. Какие бы медико-социальные мероприятия не проводились в стране (лечебные, санаторно-профилактические, психолого-реабилитационные, адаптационные, профессионально ориентированные, консультативно-семейные и др.), они просто не успевают догнать стремительно меняющуюся общественную ситуацию. Для социальной адаптации необходимо иметь устойчивые общественные ориентиры, на которые направлена адаптация. Если же они неустойчивы и находятся в постоянном изменении, то адаптационные воздействия быстро теряют силу и становятся неэффективными. В настоящее время адаптируемому человеку (если он, конечно, клинически здоров) не столько важны психологические и психотерапевтические консультации и стационарное пребывание в реабилитационных центрах, сколько реальное изменение его жизненных условий (несмотря на его травматизм или даже инвалидность), которые позволили бы ему жить «нормально». Кстати, понятие «жить нормально» тоже стало чрезвычайно зыбким в расслоившемся обществе. Скажем, бомж считает, что он живет «нормально», тем более, что и государство признает нормальным такой социальный статус, поэтому эти наши сограждане по формальным признакам являются вполне адаптированными. Однако если гражданин, перенесший ПТСР, хочет вернуться, например, к деятельности педагога или врача и «жить нормально», то это у него заведомо не получится, поскольку эти наши сограждане в России в силу сложившихся обстоятельств живут «ненормально». А прошедший афганскую войну герой при орденах и в военной форме, который вынужден попрошайничать в переходах московского метро под магнитофонные песни афганской войны, адаптирован, то есть живет «нормально», ибо он «делает свой бизнес», то есть участвует в «рыночных отношениях».
Как видно, понятие «адаптация» является не только медицинским, но, прежде всего, социально обусловленным, зависящим от другого понятия — «общественная норма» (норма жизнедеятельности, поведения, образа мысли и жизни).
Перечислим группы людей с повышенным риском травматизации и дезадаптации в современных конкретных условиях:
1. военнослужащие, прошедшие войны и «горячие точки»;
2. ликвидаторы Чернобыльской катастрофы (оставляем в стороне очень сложную и запутанную проблему жителей радиоактивной зоны: их социальные и личные судьбы);
3. потерпевшие в результате армянского и охтинского землетрясений;
4. горнорабочие, пострадавшие в результате катастроф на шахтах;
5. беженцы и вынужденные переселенцы;
6. бомжи;
7. дети, потерявшие или не имеющие родителей, беспризорники, «трудные» подростки и др.;
8. инвалиды детства (самый психотравмируемый и дезадаптированный контингент наших сограждан);
9. престарелые граждане;
10. матери-одиночки;
11. одинокие;
12. пограничные психические больные (невротики и психопаты);
13. социопаты;
14. олигофрены и умственно отсталые;
15. психохроники.
Конечно, этот список можно значительно расширить за счет временно (как мы надеемся) находящихся в экстремальных условиях, то есть всех жителей пограничных с Чечней районов и самой Чечни целиком, а также всех граждан бывшего СССР, находящихся в России на положении «нелегалов» в качестве дешевой рабочей силы.
Все эти люди — объект деятельности социальной медицины.


2. Социальная реабилитация инвалидов


Основы законодательства по реабилитации инвалидов представлены в сборнике «Медико-социальная реабилитация инвалидов» [11 Медико-социальная реабилитация. М., 1996. Часть 3.]
Комитетом социальной защиты населения Москвы, Центральным научно-исследовательским институтом экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов и Министерством социальной защиты населения РФ. В этой книге представлены все законодательные акты, которые должны обеспечить всестороннюю реабилитацию инвалидов с учетом степени и вида инвалидизации, временной, ограниченной, полной или постоянной потери трудоспособности инвалида.
Министерство труда и социального развития Российской Федерации и Министерство здравоохранения Российской Федерации приняло Постановление от 29 января 1997 г., №1/30 «Об утверждении Классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы». К Постановлению дано Приложение, которое содержит классификацию и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы.

Вот основные положения этой Классификации:
1.1.Основные понятия.
1.1.1.Инвалид — лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиям и травм или дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности и вызывающими необходимость его социальной защиты.
1.1.2. Инвалидность — социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.
1.1.3. Здоровье — состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или анатомических дефектов (Заметим: по этому определению в настоящее время в нашей стране нет здоровых людей. —Е.Ч.).
1.1.8. Социальная защита — система гарантированных государством постоянных и (или) долговременных экономических, социальных и правовых мер, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества.
1.1.11. Реабилитация инвалидов — процесс и система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Целью реабилитации являются восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация.
1.1.12. Реабилитационный потенциал — комплекс биологических и психофизиологических характеристик человека, а также социальных факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его способности.
1.1.13. Реабилитационный прогноз — предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала.

Законодательные и нормативные документы, касающиеся инвалидов, отражают, как видим, всевозможные аспекты проблемы реабилитации инвалидов. Но, к сожалению, это только формально. В действительности с проблемой реабилитации инвалидов все обстоит не так-то просто.
Выше уже отмечалось, что все слои нашего общества чрезвычайно политизированы. Это касается и инвалидов. Политизация инвалидов имеет две стороны с точки зрения социальной медицины (под углом зрения проблем общественной и личностной реабилитации и адаптации): позитивную, ибо это явление можно расценивать с медико-социальной позиции как способ гиперсоциализации (то есть компенсации), и негативную, то есть уводящую инвалидов от решения их насущных проблем.
Для иллюстрации приведем листовку, выпущенную «Инициативной группой». (Ее состав: Президент Ассоциации молодежных организаций, Президент Ассоциации больных гемофилией, Член правления Московской городской организации ВОЙ, Сопредседатель Координационного комитета занятости Москвы, Генеральный директор АП «Инватранспорт»).

ОБРАЩЕНИЕ КО ВСЕМ ИНВАЛИДАМ РОССИИ
Заканчивается XX столетие. Это время подведение итогов для страны в целом и для каждого в отдельности.
В стране свыше 9 миллионов человек занято на работах с вредными и неблагоприятными условиями труда. Около 5 миллионов рабочих мест не соответствуют нормам труда, не устранен тяжелый физический труд женщин. Большинство населения проживает в регионах с крайне неблагоприятной экологической обстановкой, способствующей возникновению и развитию хронических заболеваний.
Каждый из этих людей постоянно рискует пополнить армию инвалидов, которая и так насчитывает 10 миллионов взрослых и более 500 тысяч детей.
Темпы роста числа инвалидов превышают рост трудовых ресурсов. После реабилитации только 5% инвалидов полностью восстанавливают трудоспособность. Общество несет ощутимый экономический и моральный урон.
Руководство страны оценивают по отношению к своим малоимущим гражданам, особенно инвалидам. В настоящее время государственная политика в отношении инвалидов зашла в тупик. Предлагаемые властными структурами меры до сих пор не принесли ощутимого результата. Вот все и катится по старому руслу, а наша жизнь с каждым днем становится все тяжелее.
Так что же такое сейчас инвалид? Это самый бесправный. Вычеркнутый из жизни человек. Он вечно чего-то просит, так как у него «за душой», кроме нищенской пенсии, ничего нет. До каких же пор нам предстоит быть второразрядными гражданами нашей страны?
Может быть, пора остановиться и заявить о себе, о своих правах на достойную жизнь наравне со здоровыми людьми.
Мы призываем всех инвалидов и членов их семей объединить свои усилия для создания политического движения инвалидов России».

Таким образом, «уход» в политику инвалидов есть не что иное, как спонтанный способ реабилитации, ибо в самой психологической защите каждого человека с самого его рождения и при любых изменениях в организме (болезнях, травмах) до самой смерти жива тенденция к адаптированию с окружающей средой. Реабилитация — это моральное адаптирование (самоутверждение себя в качестве члена общества выступает как нравственный императив и присутствует во всех случаях человеческой жизни, даже у изгоев).
Количество инвалидов в современной России неизвестно: приводятся цифры от 4,5 до 9 миллионов человек [12 См. Московская Правда. 1996. 3 апреля; Российская газета. 1995. 2 декабря.]
. Не все инвалиды проходят врачебную комиссию: у одних инвалидность вообще не определяется, у других — теряется. Не могут быть на учете и все дети-инвалиды (из 300 тысяч только половина учатся в школе). Поэтому приходится констатировать государственную запущенность относительно инвалидов как значительной части народа России. Таким образом, реабилитация все еще остается нравственным императивом не столько для самих инвалидов, сколько для социальных врачей.
Статья 39 Конституции Российской Федерации гарантирует каждому гражданину социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных, установленных законом случаях. Поощряются добровольное страхование, создание дополнительных форм собственности на социальное обеспечение, в том числе и благотворительность. Но доходы из негосударственных источников к инвалидам поступают чисто символически, и тогда механизмы и процедуры реабилитации требуют огромных финансовых затрат. Да и величина пенсии — лучший показатель, находится ли инвалид в состоянии морального удовлетворения (то есть реабилитирован ли он перед обществом). Тот факт, что инвалиды вынуждены идти в бизнес, спекулируя на своей инвалидности, явно показывает неналаженность механизмов реабилитации в государственном масштабе.
20 июля 1995 г. Государственной Думой был принят федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». Закон этот определяет государственную политику в области социальной защиты инвалидов, целью которой является обеспечение инвалидам равных с другими гражданами возможностей в реализации гражданских, экономических, политических, личностных прав и свобод, предусмотренных Конституцией России, в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации.
Социальная реабилитация инвалидов представляет собой систему гарантированных государством экономических, общественных, правовых и индивидуально-личностных мер, которые должны обеспечить инвалидам объективные условия для преодоления своего дефекта до степени возможности равного со здоровыми гражданами участия в общественной жизни. Но и это пока что нравственный императив. Однако уже не только и не столько государства, сколько всего общества.
Не вдаваясь в чисто медицинские аспекты экспертизы инвалидности и реабилитации (в зависимости от степени и вида инвалидизации), отметим, что реабилитация включает в себя: 1. медицинскую реабилитацию, которая состоит из восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, протезирования и ортезирования; 2. профессиональную реабилитацию, которая заключается в помощи инвалиду профессионально переориентироваться (при утрате или значительном ограничении трудовых навыков), получить профессиональное образование и трудоустроиться, адаптируясь в новой трудовой среде; 3. собственно социальную реабилитацию (как полноценного гражданина общества, члена семьи, равноправного человека со своим социально-бытовым, человеческим окружением).
Правительство Российской Федерации утвердило Федеральную базовую программу реабилитации инвалидов — гарантированный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств и услуг, предоставляемых инвалиду бесплатно за счет средств федерального бюджета.
На основе Государственной службы социально-медицинской экспертизы разрабатывается комплексная программа реабилитации инвалидов, включающая в себя разные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации социальных, медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер. Индивидуальная программа обычно содержит как реабилитационные мероприятия, предоставляемые инвалиду бесплатно в соответствии с Федеральной базовой программой, так и мероприятия, в оплате которых принимает участие сам инвалид либо его спонсоры (частные лица или организации). Объем мероприятий, предусмотренных индивидуальной программой, не может быть меньше установленного Федеральной базовой программой.
Индивидуальная программа реабилитации имеет для инвалида рекомендательный характер: он вправе отказаться от того или иного вида, формы или объема реабилитационных мероприятий, точно так же, как и от всей программы в целом. Но, согласно закону, инвалид, отказавшийся от реабилитационной программы, не может требовать взамен от соответствующих органов материальной компенсации.
Оказание квалифицированной медицинской помощи инвалидам, включая лекарственные препараты, осуществляется бесплатно или на льготных условиях в соответствии с законодательством РФ (13 статья Закона).
Инвалиды и семьи, имеющие детей-инвалидов, нуждающиеся в улучшении жилищных условий, принимаются на учет и обеспечиваются жилым помещением с учетом льгот, предусмотренных законодательством РФ и законодательством субъектов РФ. Инвалиды имеют право на дополнительную жилую площадь в виде отдельной комнаты в соответствии с перечнем заболеваний, утвержденным Правительством России.
Мы, естественно, привели лишь часть из перечня льгот и услуг, предоставляемых инвалидам по закону и имеющих конечной целью их социальную реабилитацию. В противном случае все эти льготы истолковываются (в том числе и самими инвалидами) как «расплата государства за увечье», хотя при этом и упускается из вида, что инвалиды детства и инвалиды, получившие травму в бытовых условиях, также не обделены со стороны Закона льготами. Случается, что инвалид, став социопатом с чертами сутяжничества, начинает судебным путем требовать от государства все больших благ, не гнушаясь никакими методами. Реабилитация, таким образом, как и другие виды социальной деятельности, может принимать «пограничные» формы, наряду с общепринятыми и узаконенными. Это всегда следует учитывать социальному медику при работе с инвалидами в процессе их реабилитации.
Оставляя в стороне специальную тему воспитания и образования детей-инвалидов, коснемся еще одной из важнейших гарантий, предусмотренных указанным Законом. Это обеспечение трудовой занятости инвалидов путем проведения следующих специальных мероприятий, способствующих повышению их конкурентоспособности на рынке труда:
1. осуществление льготной финансово-кредитной политики в отношении специализированных предприятий, применяющих труд инвалидов, а также предприятий, учреждении, организаций и общественных объединений инвалидов;
2. установление в организациях, независимо от организованно-правовых форм и форм собственности, квоты для приема на работу инвалидов и минимального количества специальных рабочих мест для инвалидов;
3. резервирование рабочих мест по профессиям, наиболее подходящим для трудоустройства инвалидов;
4. стимулирование создания предприятиями, учреждениями, организациями дополнительных рабочих мест (в том числе специальных) для трудоустройства инвалидов;
5. создание инвалидам условий труда в соответствии с индивидуальными программами реабилитации;
6. создание условий для предпринимательской деятельности инвалидов;
7. организация обучения инвалидов новым профессиям [13 Дополнительные гарантии занятости для отдельных категорий граждан, в том числе инвалидов, предусмотрены и в новой редакции Закона Российской Федерации «О занятости населения в Российской Федерации» (от 6 мая 1996 г).
О социально-бытовом обслуживании инвалидов (важная часть их реабилитации) см: статья 28 Закона (комментарии к федеральному закону «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов»). См. Независимый психиатрический журнал. 1966 г. № 1. С. 32—34.
]
.
Как видим, и в вопросах реабилитации инвалидов создана нормативно-законодательная основа. Но, тем не менее, проблема эта остается, хотя бы потому, что нет единой координирующей инстанции, которая отвечала бы на государственном уровне за реабилитацию, то есть возвращение в общество сограждан лиц, которые стали инвалидами. Заметим, что необходимость в социальной реабилитации априорно есть непременный элемент любой государственной и политической структуры, как показывает практика цивилизованных стран хотя бы последних двух столетий. Однако функции по процессу реабилитации инвалидов закреплены за различными министерствами и ведомствами (Здравоохранения, Труда и занятости, Социальной защиты и др.) и потому нескоординированы. Нужна одна инстанция, которая взяла бы на себя все, что касается реабилитации и жизнедеятельности инвалидов. Нельзя забывать, что после любых мероприятий реабилитации инвалид не перестает быть инвалидом, он живет, действует, стареет и заболевает разными болезнями именно как инвалид; поэтому правильнее было бы говорить не о «комплексной реабилитации», а о «перманентной реабилитации» инвалидов. Ни программы как таковой, ни нормативов в нашей стране пока нет, как нет и методологии проблемы (да и четкой концепции реабилитации). Такой инстанцией, которая решала бы и практические, и научно-технические вопросы реабилитации на основе концептуального подхода к ней, может быть только социальная медицина (ни структурно, ни функционально не зависимая как от органов здравоохранения, так и от органов социальной защиты населения).


3. Инвалиды детства: «чрезвычайная ситуация в семье»


Семья — это первый непосредственный «объект» социальной медицины. Все начинается с семьи, и все ею же для социальной медицины заканчивается. Работая на семью, социальный медик работает на общество, народ и государство. Вот почему эта тема особенно актуальна, выходя по значимости на первый план. Ребенок-инвалид в семье — чрезвычайная ситуация и для всего общества. Постараемся это показать на некоторых примерах.

Но сначала небольшая справка.
За последнее время существенно снизилась рождаемость и возросла детская смертность. Число детей инвалидов с рождения с 1991 г. увеличилось почти в 50 раз.
80% российских семей заработанных денег не хватает для того, чтобы дожить до получения очередной зарплаты (которая к тому же выдается нерегулярно). В этой связи качество потребляемых детьми продуктов питания и их рацион часто не соответствует минимальным гигиеническим требованиям как по калорийности, так и по составу белков, витаминов и микроэлементов.
Сложные жилищные проблемы, особенно в городах, часто влекут за собой отсутствие собственного угла у ребенка, подвал становится вторым домом.
Затянувшаяся перестройка системы здравоохранения со скудным бюджетным финансированием во много раз удлиняет время лечения детей, таким образом, все чаще страдающих хроническими заболеваниями, за которыми следует инвалидизация.
Лишь единичные лечебные учреждения здравоохранения специально спроектированы и имеют оборудование для приема детей-инвалидов. В целом же система здравоохранения как государственная, так и коммерческая не ориентированы на работу с детьми-инвалидами.
С геометрической скоростью за последние пять-шесть лет возрастает удельный вес наследственной патологии с задержкой психомоторного (умственного) развития, для выявления которой нет специальных генетических технологий и методов диагностики. В структуре здравоохранения отсутствуют практические медико-генетические современные центры, способные оказать специализированную помощь населению и эффективно проводить мероприятия по профилактике наследственных болезней, способствуя поддержанию здорового генофонда населения.
В России практически отсутствует система производства специального детского питания и обеспечения им нуждающихся. Особенно тяжелое положение с диетическим питанием детей, больных сахарным диабетом и отягощенных наследственной патологией.
Реформирование системы образования привело к тому, что значительная часть детей из малообеспеченных семей не в состоянии получить не только высшее, но даже полное среднее образование. Стремительно сокращается или становится платной значительная часть учреждений среднего профессионального образования.
Вместе с разрушением пионерско-комсомольской организации, базы «активного отдыха» были переданы другим хозяевам, тысячи детских учреждений закрыты. В настоящее время не более 7—9% детей занимаются в сохранившихся государственных и негосударственных внешкольных учреждениях.
В стране наблюдается устойчивый рост алкоголизма и наркомании, которые буквально «валят» целые регионы страны, в первую очередь молодежь, а теперь уже и детей.
В стране начинается очередная психическая эпидемия — педофилия.

Каждый второй ребенок даже из «здоровой» семьи фактически является безнадзорным. Многие из этих детей в скором будущем обречены стать социопатами или психопатами с прижитой психической патологией и отклоняющимся или преступным поведением. Уже сейчас едва ли не каждая уличная группа детей может расцениваться как девиантная или деликвентная (по роду развлечений, поступкам, отношению к старшим или к милиции). Типичный их герой — робот-убийца. К тому же следует учитывать, что реальность для многих городских детей все больше и больше вытесняется виртуальной реальностью примитивных и монотонных компьютерных игр...
Поэтому каждую вторую семью в нынешней России, где есть ребенок (особенно подросток), можно считать экстремальной: обыкновенный ребенок может создать чрезвычайную ситуацию в обыкновенной семье.
Но даже на этом мрачном фоне семьи, имеющие детей-инвалидов детства, представляют собой особую экстремальную группу в обществе: ведь родители (как и другие родственники) инвалида участвуют в жизнедеятельности общества. Поэтому клиническая проблема, естественно, превращается в социальную. Перед семьей возникает вопрос: к кому обратиться — к психиатру или социальному медику? Для иллюстрации приведем случаи из врачебной практики.

Случай первый. В семье полковника милиции, оперативного и заслуженного работника, был сын — инвалид детства — эпилептик с частыми припадками и слабоумием. К 14 годам он, при росте 1 метр 90 см, весил около 100 кг. Родители не допускали даже и мысли о том, чтобы отдать его в дом-интернат для психохроников. Мать, имевшая высшее педагогическое образование, посвятила свою жизнь сыну. Начиная с 12-летнего возраста (начало полового созревания), он стал чрезвычайно агрессивен именно по отношению к ней. Несколько раз он жестоко избивал мать и пытался изнасиловать. Но и это не заставило родителей подумать о помещении его в интернат. Почти ежедневно у больного были развернутые судорожные припадки (у него была отдельная комната без мебели, устланная коврами и стегаными одеялами, чтобы во время падения и судорог он не разбился). Тем временем отец получил повышение по работе. Однажды, когда он выполнял сложную оперативную работу, его больной сын задушил и изнасиловал мать. Отец получил сообщение об этом в самый разгар операции. Он умер от острого инфаркта миокарда. Самолет, захваченный преступной группой, которую он должен был обезвредить, взорвался вместе со всеми пассажирами и экипажем в воздухе.

Этот случай мог бы войти в собрание «казусов» или стать сюжетом детективного рассказа. Но экстремальность ситуации наступила не в момент развязки, а внутри семьи, жившей в экстремальных условиях. Психиатры семье не помогали, потому что родители не слушались их совета и не помещали сына в интернат для психохроников. Правда, нужно отдать должное участковому детскому и подростковому психиатру: он неоднократно обращался к вышестоящему начальству отца, предупреждая, что их сотрудник — офицер МВД, занимающийся нервно-напряженной и ответственной работой, — имеет психологически тяжелую обстановку в семье и наследственно (по психическому заболеванию) больного ребенка. Но начальство высоко ценило полковника за безукоризненную работу, к тому же он ежегодно проходил диспансеризацию, и психиатр не находил у него никаких нервно-психических расстройств. Полковник всегда производил впечатление выдержанного, уравновешенного и спокойного человека (таким он был, со слов сослуживцев, и во время выполнения оперативных задач.)
Этот случай наглядно показывает беспомощность нашей системы здравоохранения даже в лучшие времена. Действительно, в отношении подобных больных из цепочки: психиатрический диспансер, психиатрическая больница, психиатрическая больница (или интернат) для психохроников — выпадают два первых звена. Дело в том, что ни в лечении, ни в профилактике этот больной ребенок не нуждался. Оставался только интернат для психохроников, и он был категорически исключен родителями. Таким образом, не существовало ни одной государственной или частной организации, которая могла бы взять на себя тяжкие проблемы данной семьи. В Западной Европе, США, Японии, Канаде опеку над этой семьей взяла бы на себя социальная медицина (социальный врач района, соответствующие учреждения — дневной или вечерний стационар, стационар на дому, скорая помощь по социально-медицинским проблемам), Приведем еще один случай, где помощь могла быть оказана именно социальными медиками.

Случай второй. В социально и материально благополучной семье растет здоровый мальчик, не болеет даже обычными детскими заболеваниями. Не отстает в развитии от сверстников, вовремя поступает в школу и учится на «хорошо». Родители тоже здоровы. В 10 лет мальчик резко заболевает бронхиальной астмой в острой форме. В состоянии асфиксии госпитализируется в клинику «скорой помощи», где приступы купируются гормонами. Выписывается из больницы гормонально зависимым, то есть хроническим астматиком, и вскоре получает инвалидность. Из-за болезни учится с трудом. Нанимают частного педагога. Выясняется, что по линии отца были больные аллергики и астматики. Отношения в семье ухудшаются: мать обвиняет мужа в том, что «его кровь — причина страданий сына»; прекращает общение с родными мужа. Однако «мужественно перенесла стресс» и одержима мыслью родить «здорового ребенка». Обманывая мужа, беременеет от мужчины, «наследственность которого со всех сторон благополучна». В срок и нормально родилась девочка. В семье наступает некоторое перемирие, в том числе восстанавливаются и отношения с родственниками мужа. Если не принимать во внимание, что мальчик болеет и учится в «Центре ослабленных детей» (за что родители ежемесячно платят немалую сумму), в семье все благополучно. Девочка развивается нормально, не болеет.
Через три года у мальчика открывается наклонность к воровству: стал опустошать родительские кошельки, уносить из дома вещи (серебряные приборы, статуэтки, наконец, драгоценности матери). Деньги тратил со сверстниками на газированную воду, жвачку и сладости, вещи и украшения раздавал (впоследствии все эти предметы были найдены среди других детских принадлежностей у знакомых ребят). Родители обратились к психиатру, мальчик был госпитализирован в детскую психиатрическую больницу с диагнозом «соматогенное невротическое развитие». В больнице он пробыл два месяца, отстал от класса и был выписан с тем же диагнозом, в котором появилось слово «клептомания».
Мать опять стала узнавать о наследственности мужа и его родственников. Оказалось, что кто-то из далекой родни мужа (троюродный дед) якобы сидел когда-то в тюрьме за грабеж. Отношения настолько испортились, что родители развелись. Муж продолжал заботиться о семье, но вскоре заболел: перенес тяжелый гипертонический криз.
В четыре года у девочки появляются приступы удушья, и ей ставят диагноз «хронический бронхит с астматическим компонентом». Мать в состоянии реактивного психоза (бред космического воздействия) попадает в психиатрическую больницу. После двухмесячного лечения ее выписывают в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового психиатра (дифференциальный диагноз с шизофренией). Продолжает утверждать, что «ее семью сглазили инопланетяне с планеты Сатурн». В качестве «свидетеля» общения с инопланетянами даже выступает в соответствующей программе по телевидению. Разворачивает деятельность с целью «вылечить детей у белых колдунов-целителей». Проходит через все круги «целительства», потратив на это все свои и своих родных сбережения (даже продает собственную квартиру и съезжается с родителями). Дети продолжают тяжело болеть. Девочка также получает инвалидность по астматическому заболеванию и начинает принимать гормоны. Не только эта «роковая» болезнь беспокоит мать (как, впрочем, и отца, который, будучи уверен, что и дочь унаследовала болезнь от него, бросает престижную работу и уходит в охранники, чтобы было время помогать жене ухаживать за детьми, хотя продолжает жить отдельно), но и страх, что девочка тоже станет клептоманкой.
Мать, отец и их ближайшие родственники несколько лет лечат детей, но не у врачей, а у «нетрадиционных лекарей», разыскивая их по городам и весям России. Все они впадают в настоящую нищету (хотя семье неоднократно помогали различные детские благотворительные организации и фонды, а также частные лица, поскольку мать стала постоянной гостьей на страницах желтой прессы и в соответствующих телепередачах. К тому же она сама прошла курс обучения рейки и занялась целительством, даже приобрела собственную клиентуру).
В шесть лет девочка впервые опустошила материнский кошелек, отдав деньги первым встречным. Потом стала залезать в карманы и сумки и дома, и в гостях. К психиатрам мать больше не обращалась. Когда, после очередного сеанса у экстрасенса, девочка в очередной раз совершила воровство, мать повесилась.
В настоящее время дети находятся с отцом и опекаются его родственниками. С родными жены он отношения не поддерживает.

Не подвергая данный «казус» клиническому анализу, обратим внимание именно на социально-медицинские аспекты трагедии. За всю историю этой семьи она ни разу не побывала у социального медика. А нуждалась она прежде всего именно в специализированной социально-медицинской консультации. Но таковых в нашей стране до сих пор нет. Вот поэтому роли социальных медиков в нашей стране исполняют всевозможные «колдуны-целители в трех поколениях», «нетрадиционно-традиционные экстрасенсы», «травники» и прочие откровенные коммерсанты, делающие бизнес и деньги на страданиях людей.






Глава 7 ДОЛГОЛЕТЕИЕ, ДОЛГОЖИТЕЛИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ


1. Социально-медицинские аспекты долгожительства


В 1995 г. Государственной Думой был принят ряд законов в области социальной защиты населения — «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», «Об основах социального обслуживания населения Российской Федерации».
Вместе с этими документами был принят федеральный закон «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» [14 См. соответственно Российская газета. 1995. 2 августа; Российская газета. 1995. 19 декабря; Российская газета. 1995. 4 августа.]
.
Названные законы являются правовой базой для деятельности специализированных органов в социальном обслуживании (в том числе медицинского) престарелых граждан и инвалидов. При этом следует обратить внимание на то, что в сознании российских законодательных структур самого высокого уровня (точно также и исполнительных) «пожилой или престарелый гражданин» находится рядом с «инвалидами». Такова официальная установка на социальное положение двух совсем разных групп населения. «Престарелые граждане» даже формально не могут быть приравнены к инвалидам (не все престарелые инвалиды; не все инвалиды престарелые; и положение в обществе, и социальная значимость этих двух категорий граждан весьма и весьма различна). Отсюда проистекает много «неудобств» в осуществлении этих законов.

По закону, система государственного обслуживания граждан указанной категории состоит из государственного, муниципального и негосударственного секторов социального обслуживания.
Закон предусматривает пять форм социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов:
1. социальное обслуживание на дому (включая социально-медицинское обслуживание);
2. полустационарное социальное обслуживание в отделениях дневного (ночного) пребывания учреждений социального обслуживания;
3. стационарное социальное обслуживание в домах-интернатах, пансионатах и других учреждениях социального обслуживания независимо от их названия;
4. срочное социальное обслуживание;
5. социально-консультативная помощь.
Информация о социальных услугах предоставляется социальными работниками непосредственно гражданам пожилого возраста и инвалидам, а в отношении лиц, признанных недееспособными, — их законным представителям. Граждане, направляемые в стационарные или полустационарные учреждения социального обслуживания, а также их законные представители должны быть предварительно ознакомлены с условиями проживания или пребывания в этих учреждениях и видами услуг, предоставляемых ими. Социальное обслуживание осуществляется при условии добровольного согласия лиц пожилого возраста и инвалидов. В отношении недееспособных согласие дается их законными представителями, а при их временном отсутствии — органами опеки и попечительства.

Президентом и Правительством РФ объявлена «Программа старшего поколения до 2000 года». Ориентируясь на эту Программу, законодательным органам еще только предстоит выработать стандарты социального (в том числе медицинского) обслуживания престарелых (и отдельно — инвалидов) граждан, которые были бы нормативами и носили бы обязательный характер. Понятно, что решение этой проблемы требует соответствующего концептуально-теоретического осмысления. Геронтология (наука о старении) является составной частью общей теории социальной медицины.
В мае 1998г. в Париже, под эгидой Юнеско, прошел международный Форум, посвященный «Долгожительству и качеству жизни».
На Форуме рассматривались проблемы биологических и генетических факторов, способствующих продлению жизни, социально-экономических и технических подспорьев продолжительности жизни, болезней, присущих старости. Согласно современным научным достижениям в области биологии, медицины, генетики, психологии, социологии, научно-технический прогресс (со всеми своими аберрациями) способствует продлению жизни человека. Но здесь возникает кардинальный вопрос: хорошо это или плохо? Совместимы ли качество жизни и долгожительство?
Обсуждался и еще один аспект. Несомненным является факт увеличения возраста лиц, которые правят государствами и монополиями. Даже будучи на пенсии, они представляют собой большую политическую и экономическую силу. Возникает вопрос: не является ли данная социальная сила в точном смысле слова пациентами? Эта тема может быть сформулирована и так: роль больного человека в политике и управленческих процессах (неважно, болен ли он нервно-психически или соматически, поскольку и в том, и другом случае психика человека несвободна от «нездоровых» мыслей).
Те же самые проблемы, которые обсуждались на Форуме, плюс два-три десятка собственных проблем стоят и в России.
Социально-медицинские проблемы долгожителей (престарелых, пожилых, старых) прежде всего делятся на сугубо социальные и сугубо медицинские. Но это деление не по существу, а по форме. Обе проблемы возникли на заре цивилизации и культуры. Само положение пожилого человека не только в обществе, а в жизни таково, что отличает его по существу от всех других возрастных групп, и в зависимости от того, как данное конкретное общество относится к старости, определяются и решаются соответствующие социально-медицинские проблемы.
Есть две основных традиции отношения общества к старости. Первая насчитывает около 30 тысяч лет — назовем ее древнеегипетской традицией. Старость называется «самым почетным положением человека среди других людей», «пожилой человек единственный из людей, кто близок к богам», «старость — счастливое и безмятежное состояние человека» и т. д.
Другая традиция насчитывает 3 тысячи лет — назовем ее спартанской традицией. В Спарте говорили: «Лучше быть бездомной собакой, чем стариком»: немощных (бесполезных) стариков в Спарте сбрасывали со скалы в пропасть, причем, старик-спартанец воспринимал такой конец жизни как естественный.
До сих пор в положении престарелых граждан в разных странах («благополучных» и «неблагополучных») можно разглядеть или древнеегипетскую, или спартанскую модели. Что же представляет собой старость как явление? Прежде всего, каждый пожилой человек обременен массой так называемых хронических болезней (в среднем 9—13). Они появляются, как только человек начинает стареть и болеет от 20 до 30 лет. Патологоанатомы хорошо знают, что пожилые люди не умирают от своих хронических заболеваний, даже если это гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца или язвенная болезнь (от них умирают чаще всего в возрасте от 40 до 50 лет). Выдающийся русский патологоанатом И. В. Давыдовский вообще предлагал видеть во всех хронических заболеваниях, сопровождающих старение, его признаки. Но это потребовало бы и особого практического подхода к старикам. Однако хронически больные пожилые люди продолжают сидеть в очередях в поликлиниках, и каждая вторая-третья койка в больницах также занята ими. Врачи чаще всего относятся к ним «по-спартански», особенно в современной России, когда денег не хватает ни на содержание больного в отделении, ни на лекарство (оплата медперсонала в нашей стране ниже, чем в слаборазвитых странах «третьего мира»).
Особое положение престарелого человека в жизни состоит в том, что он «близок к богам». Сущностная черта пожилого человека состоит в том, что он все полнее оказывается перед лицом смерти.
Специальные исследования подтверждают, что мысли о скорой и неизбежной смерти так или иначе присутствуют в сознании каждого, кому за 60, как сверхценные переживания. Это объясняется тем, что с возрастом соответствующим образом изменяется психологическая защита человека, с которой он рождается и в программу которой входит и сознание собственной смерти. Психологическая защита помогает смертнику и неизлечимому больному справляться с мыслями о неизбежной смерти, которые поэтому никогда не доходят до сверхценных переживаний. Мы не касаемся здесь, разумеется, тех случаев, когда «мысли о смерти» являются симптомами психической патологии (психотические депрессии, суицидальные установки, бред и др.).

Социально-медицинская помощь престарелым зависит, как уже упоминалось, от того, какая тенденция (древнеегипетская или спартанская) преобладает в обществе. Примером могут служить хотя бы хосписы: есть хосписы, где пожилым и очень пожилым людям создается долгая и достойная жизнь за счет не только соответствующих материальных условий пребывания, но и специализированной психоделической психотерапии. Однако есть хосписы, где подопечным подносится «нежная и сладкая смерть» — эвтаназия.

И собственно медики, и социальные медики должны постоянно учитывать особое отношение престарелых людей к смерти, определяя объем, тактику и методы лечения. Исходя из простой истины: старость неизлечима и не лечится, с каждым пожилым человеком должна проводиться психоделическая психотерапия.


2. Долголетие и психическое здоровье


За крайне редким исключением, каждый долгожитель страдает рядом хронических соматических заболеваний (сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных, гинекологических, урологических, заболеваниями опорно-двигательного аппарата и др.). Если оставить в стороне заболевания, связанные с центральной нервной системой, то уже этого достаточно, чтобы причислить большинство престарелых людей к категории «пограничных» больных. Из этого следует, что они нуждаются в наблюдении и лечебной коррекции у психиатра или психотерапевта. Психоделическая психотерапия — это «моральная» подготовка пожилого человека к смерти, это тоже пока что раздел психиатрии. Дело в том, что даже одно хроническое заболевание (неважно, в каком возрасте оно приобретается) приводит к так называемым «неврозоподобным состояниям» [15 См. Барнова М.Н., Черносвитов Е.В. Неврозоподобные состояния в общесоматической практике. Тбилиси, 1990.]
и к болезненной деформации характера, вплоть до психопатии. Эти явления старости изучает особый раздел геронтологии.
Особое место занимают и проблемы гериатрии (занимающейся психическими заболеваниями позднего возраста), хотя провести четкую грань между геронтологией и гериатрией невозможно.
Каждый пожилой человек проживает непростую жизнь (трудно представить человека, который дожил бы до 60 лет, не испытав ни страданий, ни стрессов). Однако в особенно тяжком положении находятся пожилые люди в современной России, пережившие целый ряд глобальных социальных катаклизмов. Самое страшное для человека (после утраты иллюзий юности) — пережить крах всех своих внутренних ценностей, потерять все то, на что ориентировался. Ценностно переориентироваться, то есть принять ценности капиталистического мира, пожилые люди не могут. Таким образом, они представляют собой огромную армию социопатов.
Характер пожилого человека деформируется уже в силу старения. Эта деформация представляет собой достаточно сложный процесс (как человек жил, так он и стареет). До поры до времени все работающие (неважно, в какой области социальной занятости) сохраняют черты характера, имеющие наследственное происхождение. С возрастом появляется профессиональная деформация характера, так называемая акцентуация определенных черт характера (не путать с врожденной акцентуацией черт характера, блестяще описанной Карлом Леонгардом!) — мнительности, вспыльчивости, ранимости, тревожности, педантичности, обидчивости, эмоциональной лабильности, истеричности, замкнутости, истощаемости, придирчивости, несправедливых оценок своих поступков и поступков окружающих, реактивный регресс умственных способностей, стереотипно повторяющийся в «ранимых ситуациях», и т.п.
А если пожилому человеку пришлось еще похоронить родных и близких, в особенности своих детей или супруга, вряд ли его психика и характер могут остаться «нормальными». Особое место, безусловно, занимает проблема одинокой старости. Изменение в психике одиноких людей не укладывается ни в какие синдромы, по причине уникальности и полиморфности своей в каждом конкретном случае. И тем не менее, ни «клинической», ни «геронтологической», ни «социальной» нормой состояние одиноких стариков назвать нельзя.
Здесь следует назвать еще две категории престарелых граждан, каждая из которых, в силу своих социально-медицинских особенностей, выделяется в особый ряд. Во-первых, это состарившиеся инвалиды (получив инвалидность в молодости или в зрелые годы, тем не менее были ранее хорошо адаптированы: имели семьи, детей, работу и т.д.). Во-вторых, это лица, получившие инвалидность в престарелом возрасте. Психика этих пожилых людей весьма своеобразна, с набором различных характерологических, аффективно-эмоциональных и интеллектуальных особенностей, которые (в зависимости от специалиста — психиатра, психолога, занимающегося реабилитацией, или социального медика) не укладываются в существующие профессиональные шаблоны. Здесь, как нигде, требуется индивидуальный подход.
Конечно, говоря о психических особенностях различных групп престарелых граждан, нельзя не упомянуть о социально-экономических (бытовых, материальных) условиях, в которых прошла и проходит их жизнь. Достаточно привести только один пример из нашей действительности: задержка (мизерной, по мировым масштабам!) пенсии. Этот хронический психотравмирующий фактор бьет, помимо прочего, по самооценке старого человека, по его личностным, нравственным ценностям.
В 1990 г. психиатр-геронтолог Р.С. Яцемирская провела в Софии клинико-психопатологическое исследование долгожителей в возрасте 90—96 лет (всего 216 человек обоего пола). Она обнаружила прямую зависимость психического статуса исследуемых не только от их физического состояния, но и от таких социальных факторов, как проживание в семье, в интернате, одиночество. Тогда Болгария была благополучной страной, и поэтому необходимости в усложнении социально-личностных критериев для оценки психического состояния долгожителей не было. Крепкие физически долгожители сохранили и психическое здоровье. Точно также психическая сохранность характеризовала долгожителей, проживающих в семье. Они оставались, к тому же, активными. Правда, число дементных в семьях было больше, чем в домах-интернатах.
Изучив одновременно психически больных долгожителей и дав клинические описания их основных психических заболеваний («сенильная деменция», «атеросклеротическая деменция», «острые экзогенно-органические психозы», «депрессии») «инволюционный параноид», «зрительный галлюциноз», «личностные аномалии») и «пограничных состояний» («отрицательные расстройства настроения», «положительные расстройства настроения», «старческое фантазирование», «психический упадок»), Р.С. Яцемирская пришла к выводу, что методологически и методически геронтология еще не оформилась в социальную науку о старении. Это же подтвердил и сделанный обширный обзор зарубежной литературы по этой проблеме.

Особое место в исследованиях Р.С. Яцемирской отведено «отношению к смерти»: «Нельзя не привлечь внимания к тому, какие трудности возникают при изучении данного вопроса у долгожителей, то есть лиц, физическая кончина которых может наступить в ближайшее время. Само собой разумеется, что необходимо было разработать такую тактику, чтобы этот вопрос (о смерти — Е.Ч.) не вызывал резко отрицательного отношения со стороны старого человека к исследователю, не ранить морально опрашиваемого. В связи с этим такой вопрос задавался не прямо, а опосредованно, как предлагал В.Маршалл (см. в списке литературы). В непринужденной беседе старому человеку предлагалось сказать, как долго ему хочется жить, хочет ли он достигнуть 100 лет и при каких условиях.
43 человека (22 женщины и 21 мужчина) ответили положительно, но только при условии, если их физическое состояние останется без изменения, то есть они будут такими же активными и независимыми. Вопрос о том, достигнут ли они ста лет или нет, не казался им актуальным, достижение столетия не являлось самоцелью. Тем не менее, такая перспектива представлялась им желательной, но лишь при полной сохранности физического и психического самочувствия.
17 человек (14 женщин и 3 мужчин) вообще не задумывались над этим вопросом, считая, что менее всего продолжительность их жизни зависит от их непосредственного желания. Как правило, в таких случаях долгожители ссылались на Бога: «Все в Божьих руках!».
Отрицательный ответ дали 5 человек (3 женщины и 2 мужчин), заявив, что прожили достаточно, дали своим детям все необходимое для их благополучной жизни, довольны своими потомками. Эти долгожители подчеркивали свое желание умереть как можно скорее, чтобы остаться в памяти своих внуков и детей как лица, сохранившие до глубокой старости психическое и физическое здоровье, чтобы ими восхищались и после смерти.
Страх перед смертью не был обнаружен ни в одном случае.

По мнению Р.С. Яцемирской, это государственного значения дело нужно начинать, с одной стороны, с организации геронтологических и гериатрических консультаций, которые бы решали повседневные вопросы, связанные со старением и старостью, с другой стороны, необходим специальный Институт, где бы данные проблемы могли бы изучаться концептуально.
Рассматривая сложную социально-медицинскую проблему «долголетие и психическое здоровье», нельзя не коснуться хотя бы в общих чертах такого общественного института, как семья, где функции каждого ее члена распределяются не поровну, а по состоянию всех и каждого. В такой семье каждому есть свое место, и оно почетно: отца и сына, матери, бабушки и дедушки. Болезни и недуги в слаженных семьях протекают гораздо легче (это достоверный клинический факт; именно отсюда так популярна идея «семейного врача»). Для наглядной иллюстрации некоторых важных положений проблемы приведем случай из врачебной практики.

Интеллигентная семья, однако с тяжелой психической отягощенностью по обеим линиям наследования. Со стороны отца — эпилепсия, бродяжничество, убийцы. Сам глава семьи до 70 лет работал судьей (образование высшее, юридическое, фронтовик, имеет ранения туловища, отказался от инвалидности). Судьей отработал более 30 лет. С почетом отправлен на пенсию. Его брат — алкоголик, умер в 73-летнем возрасте, от асфиксии рвотными массами. Последние 25 лет нигде не работал, жил за счет случайных заработков и помощи судьи. Семьи никогда не имел. Жена судьи — педагог (образование высшее). Родной брат жены страдал шизофренией, инвалид (заболел в 40 лет), I группы, умер в 75 лет в больнице для психохроников. Был женат; двое детей (образование у каждого высшее; у первого — экономическое: в настоящее время возглавляет крупный банк; у второго — юридическое, возглавляет юридическую фирму; оба имеют детей; все в настоящее время здоровы). Жена в 60 лет перенесла операцию по поводу рака грудной железы. Операция прошла удачно. Ремиссия два года. Снята с онкологического учета. В это же время заболела психическим заболеванием, по всем признакам болезнью Альцхаймера (психический статус ее опишем ниже). В описываемой семье судьи и педагога (учитель по литературе в высших классах) есть дочь и сын. В 8 лет дочь заболела эпилепсией с большими и малыми эпиприпадками. С тех пор систематически лечится в различных психиатрических больницах Москвы и Ленинграда (в том числе, в клинике эпилептологии Института Минздрава России и в отделении эпилепсии в Институте им. Бехтерева в Петербурге). От инвалидности для дочери родители отказались. Девочка успешно закончила спецшколу и Педагогический институт. В настоящее время ей 40 лет, не замужем, живет с родителями, постоянно принимает противосудорожные препараты. Интеллект высокий (интересуется историей, живописью, литературой, занимается журналистикой). Имеет непродолжительные половые связи. Сын рос и развивался нормально, закончил строительный техникум, отслужил в армии, женат, имеет двоих детей. Последние 5 лет алкоголизируется: пьет запойно; кодировался от алкоголизма, но безуспешно. Не удерживается на работе. Начались конфликты в семье. Жена два раза подавала на развод, но потом прощала (у него «золотые руки»: все делает по дому сам, подрабатывает и слесарем, и плотником, и строителем). Стал продавать вещи, чтобы добыть деньги на водку (втайне от жены за бесценок продал машину и дачу, потом — свои костюмы, рубашки, обувь, посуду). К наркологу больше не обращался: « сам брошу пить!». Проживает с семьей отдельно и в другом городе. Отношения с родными поддерживает и часто приезжает к ним в гости на продолжительное время.

Прежде, чем рассмотреть этот пример, вкратце расскажем о болезни Альцхаймера, не вдаваясь в клинико-теоретические дискуссии.
Болезнь Альцхаймера — деменция, возникающая в старческом возрасте (от 60 до 80 лет, после 80 лет не начинается). Патологоанатомический субстрат болезни — атрофия определенных участков коры головного мозга. Считается наследственным заболеванием. Неизлечима. Прогноз неблагоприятный.
Старческая деменция — синдром с нарушением ориентировки, памяти, способности понимания, сообразительности и суждения. Аффекты поверхностны и несдержанны, нарушается настроение, резко снижаются этические требования, обостряются личностные особенности, отсутствует способность к самостоятельному решению.
Выделяют пять основных критериев деменции:
1. потеря интеллектуальных способностей, которая ведет к расстройству в социальной и профессиональной сферах;
2. нарушение памяти;
3. расстройство абстрактного мышления;
4. наличие ясного сознания;
5. наличие органических причин.
В семье, описанной в приведенном примере:
а) отец — эпилептоидная личность, фронтовик, раненный и контуженный, 30 лет профессиональной деятельности в качестве судьи, физически крепкий, 70 лет;
б) мать — онкологическая больная с длительной ремиссией, страдает деменцией, бывший педагог, образование высшее, физически «практически здорова», слабости и утомляемости не наблюдается, 62 года;
в) дочь — страдает с детских лет эпилепсией, характерологические и личностные изменения по эпилептоидному типу, интеллектуально сохранна, постоянно принимает противосудорожные препараты, но приступы повторяются часто, живет активной (духовной и половой) жизнью, образование высшее, 40 лет;
г) сын — 38 лет, образование среднее специальное, имеет семью и двоих детей, около пяти-шести лет страдает хроническим алкоголизмом 2-ой стадии, безуспешно лечился, установки на трезвость в настоящее время нет, к своей семье (жене и детям) привязан не очень, к семье родителей — сильная привязанность.
Эта семья весьма показательна как «объект» социальной медицины (ибо клинические медики здесь мало что могут изменить: «тяжелый характер» отца никакими лекарствами не изменишь; матери не помогут никакие препараты, ибо ее болезнь не только неизлечима, но и медикаментозно не корригируема; дочь длительное время принимает противосудорожные препараты по отработанной схеме, которую нельзя нарушать; если сын даже захочет лечиться, то хронический алкоголизм второй стадии вряд ли излечим). Однако вряд ли найдется медик, который будет отрицать, что каждый член этой семьи нуждается именно в профессиональной врачебной помощи (как и вся семья в целом). Добавим, что семья эта в качестве социальной «единицы» фактически продолжает функционировать. Больше того, все члены семьи без исключения находят контакт друг с другом, как бы не принимая в расчет свои и своих близких тяжелые заболевания: когда они собираются вместе, то отец становится «мягче и человечнее», мать словно «просыпается» и «временами совсем становится прежней, разумной и интересной женщиной», у дочери прекращаются припадки (хотя, когда семья врозь, они повторяются, несмотря на систематический прием противосудорожных препаратов), сын никогда не алкоголизируется, когда живет в семье родителей (много работает, деньги частично отдает родителям, частично — жене).
В развитых странах с такими семьями работает социальный врач, решая и медицинские, и профессиональные, и бытовые, и общественные проблемы каждого члена семьи и всех вместе. Более того, именно социальный врач, совместно с генетиком решают вопросы профилактики и превенции наследственных заболеваний, которые (что неизбежно при такой тяжелой наследственности) дадут себя знать у ближайших родственников (двоюродных братьев и их детей, у собственных детей сына). Социально-медицинский прогноз подобных семей чрезвычайно важен, поскольку может иметь серьезные общественные последствия.


3. Долгожительство или качество жизни?

«Не старость сама по себе должна вызывать уважение, а качество прожитых лет», — считал В.М. Шукшин, как бы предвосхищая движение за «качество жизни», охватившее сейчас многие высокоразвитые страны. Мы уже упоминали о «ISOQOL» (так сокращенно называется «Международное сообщество за качество жизни»). Оно объединило ученых разных специальностей: от политиков и бизнесменов до медиков, психологов, биологов, экологов, юристов. Два раза в год в разных странах проводятся конгрессы, организуемые «ISOQOL». В 1998 г. прошли конгрессы в Афинах и в Париже, в 1999 г. — в Лондоне, Франкфурте-на-Майне, Тайбэе (Тайвань) и в Вене. Значительное место в исследованиях качества жизни занимают проблемы постарения населения. В качестве примера возьмем одно из таких исследований — «Качество жизни и деменция», проведенных Каролиной Селай и Мишель Тримбле в Институте неврологии университетского колледжа Лондона.

В качестве объекта исследования были привлечены больные деменцией Альцхаймера из различных лондонских клиник. Исследование проводилось методом специального опроса (как самих больных, так и наблюдающих их врачей). Опрос основывался на «очевидном положении вещей», согласно которому «деменция лучше смерти». Больные принимали ноотропы и антидепрессанты, а также сосудистые препараты. С ними постоянно работали геронтологи-психотерапевты (пытавшиеся психотерапевтически активизировать их жизнь). В деменции было выделено 4 стадии (по степени нарушения познавательных способностей, памяти, ориентации в окружающем пространстве и потери бытовых навыков). Контакт состоялся с больными первых трех степеней деменции. Результаты наблюдений сравнивались по двум параметрам: самоотчету пациента и отчету его лечащего врача, с разницей в полгода. Во всех случаях было установлено, что «больные живут качественно» (довольны жизнью и не хотят умирать; «понимают» необходимость своего пребывания в специальном стационаре). У глубоко дементных больных состояние «качества жизни» выявить не удалось, ибо они не поддавались опросу. Но (как пишут авторы) судя по тому, что эти больные охотно питались, ожидали приема пищи и не были против ухода за ними (многие из них были неопрятны), они «жили качественно». От себя добавим, что клиники, где проводились исследования, — это современные учреждения, с новейшим оборудованием и медицинским обслуживанием высочайшего класса. Больные получают новейшие препараты и диетическое питание из высококачественных продуктов и экологически чистой воды. Иначе говоря, стандарты обслуживания исследуемых больных уже априорно соответствуют «качеству жизни». Духовная сторона у дементных пациентов, страдающих болезнью Альцхаймера, как известно, отсутствует (в первую очередь при этой форме деменции нивелируются именно нравственно-этические свойства личности).

Конкретизация термина «качество жизни» (проблема эта, безусловно, актуальна и в России) на Западе и в России разного характера. Может быть, у нас это понятие носит более духовный характер.
Однако это понятие необходимо ввести в обиход социальных работников (педагогов и медиков). Нам есть чему поучиться у членов ISOQOL. Понятие «качество жизни» может стать рабочим при решении любых социально-медицинских проблем, в первую очередь, при исследованиях физического, психического и, что не менее важно, морального здоровья. Без духовности для русского человека нет жизни (не только абстрактного «качества»). Это было на Руси всегда и остается и сейчас, если внимательно всмотреться, за счет каких ресурсов мы все выживаем.


4. Долгожитель и его семья


В проведенном Р.С. Яцемирской клинико-психопатологическом исследовании долгожителей Софии анализ их семейного положения показал, что из 216 опрошенных (90—96 лет) вдовые составляли 79,6%, семейные — 12,5%; разведенные — 1,9%, не вступавшие в брак — 6,0%,
Эти показатели соответствуют и другим, более современным, источникам (A.Andriani,1996; E. Guidibaldi-Antonioni, 1997).

Р.С. Яцемирская пишет: «Как и следовало ожидать, вдовцы и вдовы составляют большинство долгожителей. Число семейных было небольшим, из них две супружеские пары состояли из партнеров-долгожителей. Остальные были мужчины, супруги которых были значительно моложе их по возрасту. Некоторые имели второй, а то и третий брак. Нужно отметить, что повторные браки были только у мужчин-долгожителей. Ни одна женщина-долгожительница в пострепродуктивном возрасте после смерти мужа не вступала в новый брак.
Интерес представляет группа долгожителей, которые никогда не вступали в брак, т. е. старые девы и холостяки (о более высоком проценте — 56 долгожителях, не вступавших в брак, сообщают М.Чеботас и И.Ионкувене, а также выше названные геронтологи-итальянцы — Е.Ч.).
Среди софийских долгожителей категория «разведенных» была самой малочисленной — 1,9% ; среди них были мужчины и женщины. Как удалось выяснить, разводы состоялись в зрелом или пожилом возрасте, после чего уже не делались попытки создать новую семью.
Заслуживают внимания данные о потомстве городских долгожителей. Почти 1/5 всех долгожителей не имела прямого потомства, а число долгожителей, имевших многочисленное семейство, было небольшим — 14,4%. Но несмотря на немногочисленное потомство, совершенно одиноких долгожителей было немного — 34 человека (15,7%). Из них лишь 13 человек жили в домах престарелых. Остальные одинокие долгожители жили в собственных жилищах. У части из них имелись приятельские отношения с соседями, которые оказывали им всяческую помощь, а иногда осуществляли полный уход за ними. Другие поддерживали приятельские и даже почти родственные отношения с детьми своих умерших друзей. Эти лица относились по-родственному, в отдельных случаях одинокие жители проживали в их семействах. Из 27 человек, имевших супругов, самостоятельно проживали 10 долгожителей; трое жили со своими супругами в домах для престарелых. Остальные 14 человек жили в одном жилище с семьями своих детей.
155 человек имели родственников различной степени родства (дети, внуки, сводные братья и сестры, племянники и т.д.); 89 человек из них жили вместе со своими родственниками. В домах престарелых жили 51 человек (32,9%). Любопытство вызывают 15 человек (9,7%), жившие отдельно от своих родственников... Но во всех случаях родственники оказывали всяческую помощь, осуществляя ежедневный уход за своими престарелыми близкими. 8 долгожителей по собственной инициативе избрали отдельный способ проживания. Они категорически отказывались от предложений своих близких жить одним семейством, мотивируя свой отказ тем, что не хотят менять своих привычек, не хотят обременять молодых членов семейства, а, главное, не хотят уезжать из своего привычного старого жилья».

Чтобы понять, как строятся отношения в семьях с долгожителями, следует принять во внимание два основных момента: один — микросоциальный; другой — индивидуально-психологический, или, что почти одно и то же, медицинский. Первый фактор: долгожитель уже в силу своего «статуса» (то есть независимо от семьи и ее характеристик) всегда находится в центре внимания всех членов семьи, то есть является ее «ядром» («крепким» или «мягким» — другой вопрос). Второй фактор: для долгожителя «родной» — очень широкое понятие. Вспомним, что говорил о себе в старости Л.Н. Толстой: «Для меня нет уже конкретного человека. Как нет человека «вообще». Каждого я воспринимаю как близкий и родной мне тип человека, то есть по неким общим, но существенным именно для данного типа чертам. Поэтому все люди для меня или чужые, или родные: знакомых, дальних, близких и др. нет» [16 Толстой Л. «О старости». СПб.,1906. С. 23.]
. Воспринимая людей как «родные типы», пожилой человек тем самым легко строит с ними отношения (на выработанных с годами стереотипах общения), адаптируется к ним, включает их в свою эмоциональную память как родных. И именно поэтому пожилые люди, и особенно долгожители, не хотят и не могут вступать хотя бы в поверхностные эмоциональные отношения с другими людьми, которые для них «чужие» — уже по одному своему типологическому статусу. Есть и другая сторона этой проблемы: дожив до определенного возраста, родные становятся для пожилых людей «чужими», ибо на первый план выступают именно те «существенно общие» типологические черты, на которые только и ориентируется пожилой человек (кстати, отчуждение от родных в резкой и трагической форме произошло и с самим Л.Н. Толстым, заставив его покинуть Ясную Поляну).

В главе «Проблемы в семействах долгожителей», Р.С. Яцемирская пишет: «Непосредственное наблюдение за долгожителями в привычной для них домашней обстановке позволяет высказать мнение, что уход за большинством из них представляет большую нагрузку для семьи. Проблемы таких семейств должны, изучаться очень внимательно, чтобы помочь членам семейства избежать стрессовых ситуаций и сохранить спокойствие и хладнокровие, которые требуются для длительного ухода за старым больным человеком. Особого внимания заслуживают семейства, в которых имеются долгожители с психическими нарушениями, если за ними ухаживают их дети, сами нередко уже пожилые люди и имеющие иногда более серьезные соматические заболевания.
Немалые трудности испытывают такие семейства, в которых за долгожителями ухаживают лица, еще продолжающие свою профессиональную и трудовую деятельность. Как правило, в таких семействах особенно остро ощущается дефицит свободного времени, столь необходимого для ухода за долгожителями.
Все семейства имели характерную особенность, которая состояла в том, что независимо от состава семьи и возраста ее членов, все обязанности по уходу за старым человеком ложились на плечи одного человека. С другой стороны, нередким явлением было то, что все контакты долгожителей ограничивались именно общением с этим человека (по другим источникам это не так: Andriani, Guidibaldi-Antonioni и др. — Е.Ч.). Контакты с другими членами семьи были ограниченными, а по мере нарастания физической слабости и уменьшения подвижности старого человека они постепенно, но, тем не менее, неумолимо снижались. Нужно отметить, что даже в самых идеальных семействах с очень внимательным и добросердечным отношением к долгожителям, родственники, не принимавшие непосредственного участия в удовлетворении необходимых потребностей последних, находились с ними в более формальных контактах, ограничиваясь подчас выражением лишь внешних признаков внимания или проявляя насмешливое снисхождение, а зачастую и вообще оставаясь совершенно безучастными к судьбе старого человека. (Речь идет об отчуждении от долгожителя родных как проявление их психологической защиты — от старости и дряхлости, от смерти, что символизирует собой долгожитель и бренность жизни вообще. Это генетически закреплено в психологической защите каждого человека, которая работает, что нужно иметь в виду, только в строго определенных возрастных параметрах — Е.Ч.).
Обыкновенно в домашних условиях за долгожителями ухаживали их дочери или снохи, реже — жены. Крайне редко этот уход за долгожителями осуществлялся женщинами другой степени родства (сестры, племянницы, внучки). В очень редких случаях за долгожителями ухаживали их сыновья и внуки. По возрасту преобладающее большинство ухаживающих лиц были пожилого возраста — средний возраст 64 года. Лиц молодого и среднего возраста было относительно немного — 37,3% ».

Выше мы говорили, что долгожитель, если он проживает в семье, обычно является ее «ядром». Этот тот центр (независимо, в каком психическом и физическом состоянии находится долгожитель), к которому стекаются все «токи» и «силы» семьи. Вот поэтому, когда долгожитель умирает, семья сиротеет, и кажется, что «сиротеет все вокруг» (как это описано у В.М.Шукшина в рассказе «Солнце, старик и девушка»). Являясь «ядром» семьи, долгожитель оказывается источником морального климата в семье: ее лада и разлада. Как показывают исследования семей, в которых проживает долгожитель, они или очень слаженные (несмотря на стесненность в жилье, финансовые трудности, болезни членов семьи, на их возрастной, по степени родства, или половой состав и другие объективные факторы), или, наоборот, это семьи, в которых «настоящий ад», тем более «причин» для этого предостаточно, но основной причиной является наличие в семье долгожителя.
Такое положение вещей нельзя объяснить социально — экономическими (материальными) или социально — психологическими (хороший или плохой характер у долгожителя) факторами. Причины гораздо глубже. Только медицинская генетика могла бы объективно интерпретировать кардинальные перемены в психике долгожителя, о которых писал Л.Толстой и которые подтверждаются социально-геронтологическими исследованиями.
Долгожитель и его семья — одна из актуальнейших проблем и нашего общества в целом, и социальной медицины в частности. Проблема эта кажется не разрешаемой ни общественными, ни правительственными мерами, направленными на укрепление социальной защиты народонаселения; еще в меньшей степени — медицинскими путями. Появившиеся в нашей стране хосписы для долгожителей пока демонстрируют полнейшую беспомощность, поскольку, выражая хорошую идею, они требуют, во-первых, изрядных денег, а во-вторых, иной, чем на Западе, концепции. В европейских странах, за исключением Италии и Испании, давно сложилась традиция жить отдельно от родителей. Эта же традиция в США и Канаде. В Израиле живут и порознь, и как в России, где родители до сих пор чаще живут с одним из детей, то есть одной семьей. «Свой дом» — понятие чрезвычайно разное для европейца и для русского: для европейца — это дом, где родились его дети; для русского (точно так же, как для итальянца и испанца) — это дом, где родился он сам. Хоспис для европейца — нормальное переселение его родителей в нормальные (хорошо оплачиваемые) условия. Хоспис для нашего русского современника хуже дома для престарелых, ибо это промежуточный перед кладбищем этап.
В перестроечное время в нашей стране начали появляться всяческие фонды здоровья и милосердия, взявшие на себя часть забот по уходу о пожилых людях.

ФОНДЫ МИЛОСЕРДИЯ И ЗДРОВЬЯ КАК ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА СОЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В РОССИИ
Супруги-пенсионеры Черносвитовы, Василий Петрович и Зинаида Антоновна, и не думали, наверное, о том, что организованный ими в 1986 г. и зарегистрированной в августе 1987г. «Фонд милосердия и здоровья» станет одним .из первым в СССР и России и вызовет целую волну подобной практики. Сейчас таких «Домов Милосердия» в стране 35. А тогда, больше десяти лет назад, в поселке Новозавидовский Конаковского района Калининской области двум немолодым, прожившим непростую и насыщенную жизнь людям (Василий Петрович — сын «врага народа», военный летчик, Зинаида Антоновна работала в системе профтехобразования) пришлось столкнуться с настоящей нищетой пожилых людей, инвалидов и ветеранов ВОВ, проживающих в их поселке. Впрочем, проблема выживания оказавшегося в экстремальных для жизни ситуациях населения актуальна и поныне. И просто, как рассказывает З.А. Черносвитова, захотелось «помочь хоть немного, кому очень трудно: года идут, силы оставляют, одолевают разные болезни, а лекарства недоступны, и с каждым днем жизнь пенсионеров становится все труднее и труднее, и поэтому престарелые ветераны рады, если им окажешь внимание.» Образование Фонда стало удавшейся частной инициативой по выживанию населения в экстремальных ситуациях. Далее отрывок из рассказа З.А.Черносвитовой об истории образования Фонда.
«3 февраля 1986 г. мы с мужем поехали в город Клин купить подарки к празднику. Наша дорога проходит от дома через разгрузочные пути железной дороги. Зима была в тот год очень снежная, все разгрузочные пути были завалены сугробами. Видим: в снегу копаются люди, мы не поняли, что они делают. Возвращаемся обратно уже к вечеру — та же картина. Наше внимание привлекли три старушки, они пытались сдвинуть с места большие санки и никак не могли это сделать. Муж пошел помогать им, вытаскивать из сугроба санки. Санки были до верха нагружены углем. Я спрашиваю старушек, почему они собирают уголь (оставшийся в сугробах после разгрузки вагонов), И узнаю, что таким путем они могут отапливаться, ибо, для того, чтобы выписать топливо, у них нет денег. Это были сестры Федоровы: Анне 84 года, Любови 80 лет, Марии 78 лет. У Анны пенсия 40 руб., у Любви 45, у Марии, которой муж погиб на фронте, 70 руб.
Муж довез им сани до их ветхого домика, пришли мы домой, и что-то внутри нас перевернулось: знаем, что столкнулись с настоящей человеческой бедой, а что делать, не знаем! Утром муж рано встал и пошел в поселковый Совет. Вернулся быстро: там денег не дали. Тогда вдвоем поехали в Райсобес. Встретила нас заведующая Л.А. Кузнецова. Проверила карточки сестер Федоровых, вздохнула и сказала: «Денег на топливо им найду. Пишите от их имени заявление». И еще заставила нас написать от своего имени акт обследования их условий существования. Мы это сделали, и на третий день Федоровы получили топливо. Сестры от радости даже помолодели, но тут же попросили помощь их больной, 87-летней соседке: она совсем одна, инвалид, ходить не может, это мы ее кормим, покупаем ей продукты, своим супом кормим, печку топим, а вот воду таскать издалека нам трудно — ее колодец давно осыпался.
Целую неделю муж хлопотал о ремонте колодца, обращался к председателю поселкового Совета, председателю Совета ветеранов, в коммунальную контору. Добился! Сделали новый колодец, откачали старую воду. Потом, чтобы обеспечить эту соседку Федоровых дровами, мужу пришлось ехать в город Конаково, в райсобес, там он получил для нее деньги на дрова.
Было еще несколько дел, за решением которых приходилось ездить в Конаковский райсобес. В то время в СССР стали возникать различные «Фонды» (знаменитых актеров, поэтов, писателей, творческих работников). Тут мужа и осенило: «Давай, Зина, создадим «Фонд милосердия и здоровья», может быть, легче будет тогда помогать людям; все же будем представлять организацию, а не самих себя!» С этой идеей поехали опять в райсобес, где к удивлению нашему (по правде, не очень надеялись, что нас правильно поймут), нас не только поняли, но и похвалили.
Начали реализовывать идею организации «Фонда милосердия и здоровья» с общего собрания Совета ветеранов. Через три дня Общее собрание членов Совета ветеранов ВОВ и труда приняло решение о создании в поселке «Фонда милосердия и здоровья». Мы провели первое заседание Комитета «Фонда», избрали казначея Фонда Максимову Александру Григорьевну и составили план работы. Занялись оформлением регистрационных документов о создании «Фонда» .выработкой Устава Фонда. С регистрацией Фонда было много сложностей. Ежедневно ходили по советским, партийным инстанциям, объяснялись в милиции и не только у себя в поселке, но и в Канаково, и Калинине... А Фонд уже работал вовсю! Фетровая фабрика помогла с машиной и лошадью (на лошади возили старушек и стариков раз в неделю в баню: старики наши выходили за час на улицу с узелком, поджидая, когда за ними подойдет лошадь!)...
В комитет Фонда вошли 26 человек — все пенсионеры, от 65 до 75 лет. Они поделили между собой улицы поселка, а подопечных разделили на следующие группы: 1.Многодетные и матери-одиночки; 2. Инвалиды: — детства; — Великой Отечественной Войны и Афганской войны; — в результате болезни или бытовой травмы; 3. Вдовы Великой Отечественной Войны. 4. Тяжелые больные, за которым нужен уход на дому или помощь в решении их бытовых проблем и медицинская помощь (которую с начала работы нашего Фонда безвозмездно осуществлял Черносвитов Евгений Васильевич, мой сын, врач-психиатр). 5. Одинокие и малообеспеченные.
Мы вступили в контакт с директорами предприятий, с администрацией поселка Новозавидовский и, конечно, с Конаковским райсобесом, и везде мы нашли понимание и поддержку. Предприятия оказывали нам денежную помощь, транспортом, помогали обеспечить наших подопечных дровами, сделать им ремонт дома, организовать похороны и много другое. Мы отмечали дни рождения каждого нашего подопечного и все светские и религиозные праздники. Особенно много в первое время помогала фетровая фабрика поселка (директор Ражев Александр Васильевич). Так, они почти полностью взяли на себя помощь в организации лечения наших подопечных и похорон (снабжали гробами, транспортом, венками, людьми для рытья могил). Помогал нам и Тверьуниверсал банк (Завидовское отделение; директор — Некрасова К.Н.). Постепенно к оказанию помощи стали подключаться коммерческие предприятия, например, «Надежда 2» (учредитель и директор Цветков В.М.) — они помогали деньгами и продуктами (частично бесплатно, частично по низкой цене).
Первые годы мы получали «гуманитарную помощь» через Конаковский горсобес согласно нашим спискам: ее привозили машинами (продукты питания, одежда), а члены Фонда расфасовывали и разносили нашим подопечным. Но вскоре к нам в Фонд пошли предложения напрямую из разных стран для оказании гуманитарной помощи (из Германии, США, Англии, Франции). Предложения были разного характера: выделить 2-3 нуждающихся и послать в эти страны их адреса (помощь приходила прямо к ним домой). Звонили (например, из США) и говорили, что к нам в Фонд направлена фура с сливочным маслом, чечевицей, растительным маслом. В этих случаях мы сразу ставили в известность нашу администрацию и Конаковский горсобес, иногда делились с ними гуманитарной помощью (для других деревень и поселков). Фонд все это время располагался в нашем собственном доме (по адресу: Фабричная, 12). Дом всегда был полон людей, и калитка и дверь дома были открыты круглые сутки. Ни нам с мужем, ни членам Фонда негде было отдохнуть, ибо в доме всего две комнаты и кухня (все подсобные помещения, с тех пор как стала приходить гуманитарная помощь из разных стран, были заполнены коробками с продуктам и мешками с одеждой).
Мы взяли на себя все тяготы жизни ветеранов. Решали все их вопросы. Это, прежде всего, восстановление стажа работы (я в ночь писала по 10—15 писем в разные города и архивы для уточнения стажа работы, особенно в годы войны).
У нас были большие планы — создать «Дом Милосердия», куда люди могли бы прийти отдохнуть, вспомнить счастливые дни своей молодости, поделиться рассказами друг с другом; где мы могли бы торжественно поздравлять своих подопечных с праздниками, устраивать для них «вечера отдыха». Но средств на покупку дома мы собрать не могли. К этому времени наших «подопечных было 1100 человек. Мы, повторяю, торжественно, с подарками, отмечали все праздники, но особенно — День Победы — самый большой Праздник для всех нас! 9 мая у нас в поселке всегда проходил на подъеме. Все, кто мог передвигаться, на специально выделенных автобусах выезжали на братскую могилу и возлагали венки, цветы. Людей на братской могиле всегда было много 9 мая: здесь встречались поколения — деды и внуки. Ветераны рассказывали о своих подвигах на фронтах и в тылу, а школьники читали стихотворения и пели песни (программу проведения 9 мая мы готовили тщательно и заранее).
Были у нас и неожиданные трудности. Так, Генеральная Ассамблея ООН объявила 1 октября (начиная с 1993 года) Днем пожилого человека. Некоторое время никто нам не мог объяснить, с какого возраста человека считать «пожилым». Только газета «Ветеран», отвечая на вопросы пожилых людей, назвала этот возраст — 70 лет. Так мы начали праздновать День пожилого человека и всем, кому исполнилось 70 лет и больше, дарить подарки. 2 ноября был утвержден День инвалида по всей России. Мы срочно уточнили наши списки инвалидов, еще раз проверили их материальное и бытовое положение и провели декаду помощи инвалидам (устраивали встречи, концерты, дарили подарки, приглашали интересных людей на вечера для инвалидов)... Мой муж, Черносвитов Василий Петрович, бессменный председатель Фонда, умер на одном из его заседаний... После его смерти председателем выбрали меня.

В настоящее время «гуманитарная помощь» в виде продуктов питания и одежды уже не поступает в Россию из-за рубежа: время другое. «Новые русские» проблемы своих сограждан — подопечных «Домов милосердия» — еще не понимают. Таким образом, время «Фондов милосердия и здоровья» как проявление частной инициативы прошло. Начинались «Фонды милосердия» еще в СССР, в тесном контакте с отделениями социального обеспечения, и сейчас, по нашему мнению, должны вернуться туда же, но в качестве новых структурных единиц (или, возможно, в качестве «учреждений скорой социальной помощи», как предлагает З.А.Черносвитова).
И, конечно, если «Дома милосердия» утвердятся как структурные единицы социального обеспечения и социальной защиты населения, то они непосредственно должны контактировать и с учреждениями социальной медицины: общих задач у них много.



5. Современные проблемы домов-интернатов для престарелых граждан

Все в нашей жизни по сравнению с тем, как было в СССР, изменилось; все, кроме домов-интернатов для престарелых граждан.
Из имеющихся домов-интернатов 75% нуждаются в ремонте, 35% — в капитальном ремонте. Ничего не изменилось и в порядке оформления и поступления в дома-интернаты, сохранилось и разделение их по ведомствам (дома-интернаты для актеров, ученых, писателей и т.д.). Во все дома-интернаты очередь по-прежнему от года до 3 лет. Домов-интернатов для престарелых по-прежнему не хватает.
По причине плохого финансирования условия пребывания в домах-интернатах даже ухудшились, особенно за последние 5—6 лет. Это касается, прежде всего, обслуживания проживающих в домах-интернатах граждан, их питания и медицинского обслуживания. Персонал домов-интернатов получает мизерные зарплаты, и поэтому сотрудников там не хватает. Смертность в домах интернатах, не связанная с острыми соматическими заболеваниями, возросла в 3—6 раз. Тем не менее, повторяем, очередь в дом-интернат для престарелых граждан не укорачивается.
Единственное, что изменилось, это возраст граждан, поступающих в дом-интернат: он стал моложе. Причины этого омоложения следующие: 1. социально-экономические (не хватает пенсии, чтобы прокормиться; нежелание быть обузой для детей); 2. медицинские (в больницу и госпиталь в настоящее время пожилому человеку, пенсионеру, лечь не просто — лекарства дороги, больничное обслуживание все больше становится платным); 3. семейные (климат в семьях ухудшился из-за общей социальной неустроенности, растущей агрессивности и нервозности; пожилой человек становится обузой для семьи); 4. индивидуально-психологические (глубокая разочарованность в жизни, фрустрационное состояние, невостребованность, чувство нестабильности и тревоги, бесперспективность и потеря смысла жизни и радости жизни). Все это вместе или в том или ином сочетании составляют скрытые мотивы бегства из дома в «окончательную обитель».
Таков ряд причин, по которым в дом-интернат для престарелых стремятся люди, которые еще могли бы быть социально активными и полезными членами общества.
В новых (экономических, политических, социально-психологических) условиях старые (в прямом и переносном смысле слова) дома-интернаты для престарелых граждан функционально и морально пережили себя. Поэтому нужны новые формы призрения пожилых людей. В развитых западных странах (особенно скандинавских) ушедшие на пенсию люди объединяются для совместного проживания по самым различным признакам, вплоть до увлечения рыбалкой. Отлично функционируют «семьи» пожилых людей из 10—50 человек.
«Фонд милосердия и здоровья» поселка Новозавидовский, о деятельности которого мы рассказали выше, тоже мог бы стать альтернативой домам-интернатам. (В противном случае, такой альтернативой будут хосписы, если Россия подпишет конвенцию, разрешающую эвтаназию). В случае появления новых учреждений типа Домов милосердия, социальная медицина может включить их в свою структуру или действовать как инспектирующая организация. В Дом милосердия идут не навсегда, туда идут за реальной помощью. Но как показала практика новозавидовского Фонда, каждый, кто приходит в Дом милосердия, нуждается не только в социальной защите и опеке, но и в социально-медицинской помощи, пусть даже на уровне психотерапевтической беседы.































Глава 8. ЦИВИЛИЗАЦИЯ, КУЛЬТУРА И СЕКС В СВЕТЕ ПРОБЛЕМ СОЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ


1. Эротизация населения: медико-социальные последствия


Для того, чтобы разобраться в очень сложном и очень важном для социальной медицины вопросе об отражении эротизации общества на состоянии общественного здоровья, начнем несколько издалека. Уже древние знали, что эрос неотделим от танатоса. Отсюда, всякая эротизация есть в то же самое время танатизация. (Внедрение сексуального желания в сознание (или подсознательное) всегда возможно в «количестве», равном количеству внедрения туда же желания смерти).
Р. фон Краффт-Эбинг, один из классиков и основоположников научной сексологии и сексопатологии, писал в начале XX в.: «Лишь очень немногие люди вполне сознают могучее влияние, оказываемое половою жизнью на чувства, мышление и поступки, как каждого отдельного человека, так и всего общества ».
Итак, есть ли нечто в тотальной эротизации населения, что не вызывало бы негативных последствий для здоровья общества в настоящем и будущем? Есть ли что-то позитивное в такой ситуации, или мы должны видеть в ней разновидность еще одного социального катаклизма? То, что коммерческая подоплека и безнадзорность со стороны органов здравоохранения, — это главные причины такого положения вещей с эротизацией, видимо, понимают все. Были попытки рассмотреть эротизацию как своего рода сексуальное просвещение, преследующее цель повысить культуру половых отношений у населения. Возможно, в какой-то степени это удалось, если считать, что появление газет, журналов, видеофильмов, CD-ROM — дисков эротического характера, специальных программ в Интернете, сексуальных услуг по телефону, наконец, клубов, — все это и есть просвещение, облегчающее половую жизнь. Ведь в цивилизованных странах все это имеет место, включая публичные дома (которых у нас пока еще нет, но уже ведутся бурные дискуссии об их нужности). Страны при этом остаются и цивилизованными, и культурными, и экономически процветающими, и никаких «повальных» болезней от избытка эротической информации на душу населения там нет.
Сексшопы — тоже проявление эротизации. Но кто их клиенты? По социологическим исследованиям, проведенным институтом социальной медицины Амстердама, 5% — любопытные (в основном, туристы), 25% — подростки (которые ничего не покупают), 70% — постоянные клиенты (судя по покупкам, страдающие хроническими сексуальными расстройствами и находящиеся под наблюдением сексолога или психоаналитика). В русских городах и городах бывшего Советского Союза, где есть сексшопы, подобные исследования не проводились и продавцам «безразлично» (мы самостоятельно провели опросы продавцов в сексшопах Москвы, Санкт-Петербурга и Каунаса), кто их покупатели, ибо каждый платит за вход да еще за просмотр «рекламных» роликов.
Мы не говорим здесь о порнографии, которая является криминалом в каждой цивилизованной стране, в том числе и в Голландии. Но вот что касается «извращений», то массовая эротизация и ее пропаганда (как и сексбизнес) отвоевали у патологии некоторые их виды. Например, в Москве и Санкт-Петербурге действуют клубы для мазохистов (следовательно, и для их партнеров-садистов). И именно здесь проходит очень зыбкая грань, отделяющая «изощрение» от болезненного извращения (если в изощренности секса можно увидеть черты особо изысканной сексуальной культуры и индивидуального эстетического вкуса, то извращение — это болезнь: то, что нуждается в лечении).
Поголовная эротизация населения отнюдь не приводит к двум аберрациям на сексуальной ниве: проституции и сексуальному насилию. Чем эротичнее ведут себя сограждане обоего пола, чем они сексуальнее, тем меньше потребности в услугах профессионалок и тем удовлетвореннее комплексы, которые могут реализовать себя через половое насилие. Проституция и половое насилие имеют совершенно другие корни (не общие, конечно), а не эротизацию. В отношении проституции сейчас столько споров лишь потому, что она предельно упростилась и связалась с перверсными клиентами. Проституция в современном обществе потеряла былой шарм запретности.
Если эротизация осуществляется как тотальное воздействие на психику населения (или отдельно взятого человека), то как всякое тотальное психотропное воздействие непременно приведет к негативным последствиям. Еще Краффт-Эбинг и Форель предупреждали, что «чрезмерное увлечение сексом невротизирует человека». Страдают, конечно, в первую очередь, подростки и пожилые люди — две категории населения, которые еще не могут или уже не могут соответствовать внедренным в их психику стандартам (стереотипам) поведения. Именно они невротизируются и психопатизируются в первую очередь, у них появляются черты отклоняющегося поведения. Эротизация плодит своеобразных социопатов, хотя основоположники сексологии предполагали, что эротизация может способствовать смягчению нравов, создать реальную почву для морали, облагородит человека.
Любые манипуляции с половым чувством чреваты самыми неожиданными последствиями. Секс не может быть простым развлечением: даже «механическое» сексуальное удовлетворение захватывает в человеке самые глубинные слои психики: те, что имеют отношение к жизни и смерти. Самое ближайшее последствие манипулирование сексуальностью — болезнь (или физическая, то есть конверсионная, или психическая). Отдаленные последствия — прогрессирующее снижение качества жизни, вплоть до псевдодементного поведения.
Единственной инстанцией, которая способна контролировать эротическую сторону жизнедеятельности общества, является социальная медицина. Только социальная медицина может исследовать и купировать такие страшные для общественного здоровья явления, как перверсии (педофилия, некрофилия, скотоложество, сексуальные психопатии). Клиническая медицина и пенитенциарная социология, которые поневоле делают перверсии своими «объектами», ничего с ними поделать не могут. Перверсного субъекта понять нормальному человеку невозможно. Проиллюстрируем сказанное признанием перверсной личности, которое приводит Ч. Ломброзо в статье «Любовь у помешанных»: «Для меня нет ничего ужаснее, как желать сделать это и не быть в состоянии: можно с ума сойти. В такие моменты я чувствую головокружение. Я ничего не вижу, ничего не боюсь, лишь бы я могла это сделать» [17 Ломброзо Ч. Избранное. М.,1998. С. 574.]
.
Понятно, что работа с такими личностями требует специальных знаний, которые может дать именно социальная медицина.


2. Педофилия как социально-медицинская проблема. Феномен Лолиты


Вот уже несколько лет Европу потрясают «открытия»: оказалось, что существует не только почти узаконенная детская проституция, но и торговля детьми для половых отправлений, нередко сопровождаемых зверствами и даже убийствами. В Бельгии этот бизнес поставлен на широкую ногу, охватившее провинции до Брюсселя. Выяснилось, что замешаны в нем представители самых разных слоев общества (так, в подвалах респектабельных загородных вилл могли на цепях содержаться дети или лежать искалеченные детские трупы). Судебные дела то закрывались, то вновь открывались, и мы узнавали, что в этом «бизнесе» замешаны самые неожиданные лица (члены полиции, мэрии, прокуратуры, банков, чуть ли не парламента). Психиатры из соседних стран (Англии, Дании, Франции, Германии и др.) уже торопятся объявить «бельгийский феномен» «психической эпидемией конца XX века», а О. Рурке даже «допускает, что каждый третий мужчина в этой стране в душе педофил». Не стоило бы фиксировать читателя на «бельгийском феномене», если бы не опасность такого же феномена в России.
О педофилии в русских городах и о половой эксплуатации детей сообщают самые разные официальные и неофициальные источники.
Оставляя в стороне коммерческий, криминальный и моральный аспекты проблемы, обратимся прежде всего к ее социально-медицинским аспектам. Педофилия есть реальный факт нашей жизни, дети имеют спрос на рынке сексуальных услуг. С точки зрения социального врача, несомненны симптомы болезни общества. Торговля детьми с целью сексуальной эксплуатации имеет много общего с торговлей наркотиками — компетентные органы указывают, что подчас этим занимаются одни и те же криминальные структуры. Однако, влияние наркотиков хорошо изучено: что представляет собой наркоман и как становятся наркоманами, специалистам хорошо известно. Но кто такой педофил? Болезнь это или преступление (или то и другое вместе)? Отвечая на этот вопрос, неуместно искать аналоги в истории и приводить примеры половой эксплуатации детей в разных странах и в разные времена. Такой подход мало что проясняет, потому что педофилия, тем более сопровождаемая садистскими проявлениями, всегда и везде вызывала общественное негодование и каралась жестоко. Педофилия, имеющая характер эпидемии, поражающая множество мужчин, — такого не наблюдалось никогда и нигде!
С точки зрения клинического психиатра, педофилия — это перверсия, симптом какого-то психического заболевания (чаще всего, психопатии, шизофрении или деменции). В конце XIX в. педофилов считали просто выродками, дегенератами. В наше время есть более адекватное слово — мутант. И, судя по масштабности педофилии, человечество мутирует в угрожающих его существованию размерах.
В то время, когда в Бельгии «Интерпол» раскручивал грандиозное дело, связанное с детской порнографией, в котором были замешаны и бельгийская полиция, и судьи, и чуть ли ни члены парламента, в Америке снимался фильм «Лолита» Эдриана Лайна с Джереми Айронс в главной роли. Эдриану Лайну было нелегко снимать «Лолиту» в такой атмосфере (в его адрес приходили официальные и анонимные угрозы).
Выпуская в свет в 1955 г. «Лолиту» на английском языке, Набоков и не предполагал, что выпускает «Джина из бутылки». Тогда педофилия в развитых цивилизованных европейских странах была явлением исключительным. До сих пор некоторые литературные критики, социологи, социальные психологи, педагоги и психиатры серьезно полагают, что именно Набоков спровоцировал своим романом эпидемию педофилии в этих культурных странах. В конце 70-х годов сектор личности Института социологических исследований АН СССР во главе с профессором А.А. Зворыкиным и автором этой книги провели массовые социологические опросы населения в Москве, Ленинграде, Киеве, Вильнюсе, Риге, Каунасе, Хабаровске, Чите, Барнауле, Магадане, Анадыре и Владивостоке для выяснения отношения к роману Набокова со стороны публики, уже читавшей это произведение (ученые, литераторы, журналисты, партийные и комсомольские работники, врачи, педагоги, студенты, актеры). 75% опрощенных мужчин признались, что Лолита вызывает у них эротические чувства и фантазии и что они хотели бы встретить такую юную особу и вступить с ней в половую связь (опрос, конечно, был анонимный). Вместе с тем почти все из них считали Лолиту «вполне реалистичным образом». Что же представляет собой «феномен Лолиты» и связан ли он с педофилией?
Набоков первоначально написал «Лолиту» на английском языке и только потом сделал ее русский вариант. В русской классической литературе можно обнаружить предшественниц Лолиты. Прежде всего, это Неточка Незванова (одноименная повесть Достоевского). Нимфетка, возможно, самая эротичная из всех созданных в мировой литературе образов девочки-подростка. Но история Неточки Незвановой отнюдь не эротична, она драматична и прозаична.

Это нужно иметь в виду, анализируя феномен Лолиты. Лолита никакого отношения к педофилии не имеет, поскольку она не ребенок и даже не подросток. Лолита (и в этом научная точность набоковского образа) — половозрелая женщина! Герой Набокова насмехается над невежеством читателя, который посмеет его обвинять в педофилии: «Позволю себе напомнить читателю, что в Англии, с тех пор как был принят закон (в 1933 году) о Детях и Молодых Особах, термин «герль-чайльд» (т.е. девочка) определяется, как «лицо женского пола, имеющее от роду свыше восьми и меньше четырнадцати лет» (после чего, от четырнадцати до семнадцати, станут определять это лицо как «молодую особу »). «Нимфетка» — это не ребенок, не девочка, а половозрелая «молодая особа» Отметим здесь, что судебно-медицинские эксперты во всем мире, когда речь идет о половых действиях с детьми, определяют пострадавших на половую зрелость, поскольку известно, что половая зрелость часто наступает намного раньше паспортного возраста. Тогда «молодая особа» или «молодой человек» ведут себя, как взрослые (особенно, что касается половых отношений). Гинекологи и эндокринологи хорошо знают пациентов с преждевременным половым развитием, которое наступает у девочек до 8 лет, у мальчиков до 10 лет. Вот краткая справка об этом явлении: «При патологических процессах в области шишковидной железы, гипоталамуса в гипоталамо-гипофизарной системе наступают изменения, напоминающие таковые при нормальном половом созревании и приводящие к усилению секреции гонадотропных гормонов гипофиза, что в свою очередь приводит к половому развитию (так называемое истинное преждевременное половое развитие, как у мальчиков, так и у девочек). Симптомы следующие. Ускорение роста и увеличение массы тела. У девочек — увеличение молочных желез, появление оволосения на лобке, кровянистых выделений из влагалища, увеличение матки, придатков, в некоторых случаях появляются регулярные менструации. У мальчиков — увеличение наружных половых органов, появление оволосения на лобке и лице, эрекции, поллюции.
Преждевременному половому созреванию (наблюдавшемуся у Лолиты) редко соответствует таковое же интеллектуальное созревание. Поэтому и возникает разлад в жизни и личности такой «молодой особы» (что, кстати, великолепно показал Набоков в своем романе). «Нимфетки» не только стремятся к активной половой жизни (что, повторяем, соответствует их гормональному и гинекологическому статусам), они могут рожать вполне здоровых детей. И часто, забеременев, настаивают на вынашивании ребенка. В подобных случаях всегда возникает «казус» — головоломка для психологов, судебных медиков и гинекологов. Ведь, с одной стороны, родив, такая « »мамаша» » будет относиться к своему ребенку не соответственно своему половому развитию, а соответственно своему умственному развитию (то есть относиться к новорожденному, как к кукле). С другой стороны, будучи половозрелой и будучи в состоянии выносить и родить нормального ребенка, она не может быть принуждена насильно к прерыванию беременности (здесь на ее сторону становится и закон, и «права человека», и обыденное мнение, и основные религиозные конфессии).
Как видим, судьба нимфеток изначально драматична в обществе, где отсутствует понимание их состояния. (Половозрелые «молодые особы» (прежде всего женского пола) нуждаются в соответствующей социальной помощи и, не исключено, защите. И то, и другое им может оказать только социальная медицина (путем консультативной и корригирующей поведение работы специалистов с ними). В ведении социальной медицины должны оказаться и их половые партнеры (у них тоже достаточно проблем, в том числе и перед законом; и они тоже нуждаются, как это не странно, в социальной защите). Мы не преувеличиваем общественное значение проблемы «нимфеток». (Проблема эта реальна и актуальна, когда акселераты сейчас представляют 48% в своей возрастной популяции во всех так называемых благополучных странах. До некоторых пор так было и в СССР, и в Польше, и в Чехословакии, и в Румынии, и в Югославии. Насколько нам известно, количество акселератов в России и Польше резко снизилось (пропорционально снижению рождаемости в этих странах). Однако с улучшением социально-экономического положения в нашей стране и Польше акселераты вновь будут актуальной проблемой.
«Феномен Лолиты» не имеет, по нашему мнению, отношения к педофилии, но, являясь важной социо-медицинской проблемой, должен находиться в компетенции социальных медиков.








3. Сексуальные меньшинства как «объект» социальной медицины


Сейчас о «сексуальных меньшинствах» следует писать и говорить осторожно, ибо для них создана прочная правовая база (право на гомосексуализм). Гомосексуалисты обоих полов отвоевали себе права и свободы в Америке и европейских странах. Такое же положение вещей теперь и в России и в других странах. Гомосексуалисты не подвергаются по половым интересам дискриминации (служат в армии, заседают в парламенте, возглавляют различные корпорации, в том числе и «средства массовой информации»). У них появились большие возможности навязывать свои вкусы и жизненные стандарты (типы отношений) «сексуальному большинству». Многие представители сексуальных меньшинств — законодатели моды, заказчики или создатели развлекательных программ на радио и телевидении, по их сценариям или выполняя их социальные заказы, снимаются художественные фильмы и пишутся бестселлеры. На первых порах они требовали к себе (прямо и через различные общественные акции) только терпимости. Сейчас их социальные запросы и положение в обществе качественно изменились. На фоне общего упадка нравов в ведущих странах мира гомосексуалисты (в основном, они составляют «сексуальное меньшинство») стали вести себя демонстративно, агрессивно и напористо в отношении «сексуального большинства». Именно от них идет пропаганда «освобождения» от всяких ограничений сексуальных отношений. Это делается порой жестоко, а порой по — детски наивно. Так, объявляя семью «пережитком архаических обществ», они пытаются между собой вступить в брак со всеми подобающими этому акту ритуалами (с гражданской регистрацией, венчанием в церкви).
Хорошо известно, что большинство стран не считает гомосексуалистов преступниками (убрана соответствующая статья из уголовного кодекса и у нас). Теперь они, вроде бы, во всем равноправные граждане... Но только не для медицины. Как ни парадоксально, но во всех цивилизованных странах в учебниках по психиатрии и сексопатологии гомосексуализм считается половым извращением (перверсией), то есть болезнью (вернее, синдромом разных заболеваний). Разберемся в этом с точки зрения социального врача.
Половые извращения (перверсии, парафилии) — нарушение направленности полового влечения или условий его удовлетворения. Перечислим основные виды перверсии: садизм, мазохизм, нарциссизм (половое влечение к самому себе), зоофилия или скотоложество (половое влечение к животным), некрофилия (половое влечение к трупам), инцестофилия (половое влечение к родственникам), фетишизм (переживание полового возбуждения, а иногда и удовлетворения от вещи), трансвестизм (половое возбуждение возникает при переодевании в одежду противоположного пола), пигмалионизм (половое влечение к куклам и статуям), эксгибиционизм (обнажение перед незнакомыми лицами без намерения вступить с ними в половые отношения), вуайеризм (подглядывание за интимными действиями: от полового сношения до дефекации или просто за обнажением половых органов, например, при переодевании), педофилия, эфебофилия (половое влечение к подросткам), геронтофилия (половое влечение к пожилым людям), гомосексуализм (мужской: уранизм, мужеложство, педерастия; женский: лесбиянство, сапфизм).
В настоящее время нет ни одной теории, которая объясняла бы происхождение перверсии с научной строгостью и убедительностью. Частично перверсии раскрывают следующие гипотезы: а) генетическая (врожденная патология), б) нейроэндокринная (расстройства всякого рода гормональной деятельности), в) психоаналитическая (Фрейдовская — ортодоксальная и не ортодоксальная), г) условно-рефлекторная (Павловская), д) имитационная (Ухтомского), ж) синдромологическая (перверсия есть синдром того или иного психического заболевания) и др. Любая из существующих гипотез признает главное: перверсия есть болезнь. Следовательно, нуждается в лечение. Но в каком? Здесь ученые, придерживающиеся той или иной гипотезы, во мнениях резко расходятся, а клинический опыт показывает, что перверсия — вещь неизлечимая. Для того, чтобы проиллюстрировать всю неоднозначность и сложность проблемы перверсии, приведем пример из психоаналитической практики.

Врач-психиатр 35 лет, из семьи служащих, психопатологической отягощенности в семье не выявляется. Единственный ребенок. Рос и развивался нормально. В детстве перенес детские заболевания в легкой форме. В школу пошел 7 лет. Учился на «хорошо» и «отлично». После окончания школы поступил в медицинский институт, который окончил с «красным» дипломом. Затем закончил интернатуру по психиатрии и начал работать заведующим женским «острым» отделением в психиатрической больнице. Закончил также ординатуру по психиатрии в ЦОЛИУВ. Наукой заниматься не хотел, хотя ему неоднократно предлагали место в аспирантуре. Жил один. С родными практически не общался. Жил в одном из подмосковных городов. В этом городе друзей не имел. Отношения со всеми были деловые, ровные. Внешне был строен, красив, аккуратно и элегантно одевался. Часто был приглашаем в гости, особенно в семьи, где были девушки на выдании.
Практически не алкоголизировался, курил умеренно. Работал на полторы ставки, много. Особых увлечений не имел: немного увлекался охотой и собирал грибы, любил в одиночестве бродить по лесу. Был отзывчив на любые просьбы о помощи. Часто помогал деревенским жителям деньгами. Многие деньги ему не возвращали, на что он реагировал улыбкой: «Не обеднею. Им, видимо, нужнее!». По работе к нему претензий не было. Периодически куда-то уезжал из города, взяв «отпуск за свой счет». Так было в течение 5-и лет (происходило это в 1973— 78 гг). Несколько раз, находясь в отпуске, попадал в больницы. Но больничные листы никогда не предъявлял.
Как-то в больнице, где работал наш персонаж, появился новый сотрудник. Врач, разведенный, 27 лет. Они быстро подружились. Молодой врач бродил с персонажем по лесу, вместе охотились, собирали грибы. Новый сотрудник начал оставаться у персонажа ночевать (молодой врач жил в городе, а больнице была за городом, персонаж жил в квартире дома для врачей, что находился на территории больницы).
Однажды произошло «ЧП»: новые друзья, совершенно трезвые, по-настоящему стрелялись (из охотничьих ружей) на дуэли. Молодой врач был слегка ранен в руку. Так как в городе персонаж имел хорошее к себе отношение, в том числе и органов прокуратуры, и милиции, и КГБ (помогал им в оформлении дел на «социально опасных» психических больных и снабжал их информацией об их передвижении по городам Подмосковья), дело о дуэли «замяли». Молодой врач вскоре уволился и уехал из города. Вскоре неожиданно обратился к врачу-психиатру за «профессиональной помощью», взяв честное слово, что все останется втайне, в противном случае он покончит с собой. Получив честное слово, он рассказал следующее.
«Страдал» он гомосексуализмом («страдал» — это его слово). Начал гомосексуальную половую жизнь, будучи студентом мединститута. Увлек его преподаватель кафедры психиатрии (который постоянно помогал ему впоследствии продвигаться по служебной лестнице). До 17 лет (то есть до начала гомосексуальной жизни) половой вопрос персонажа не беспокоил (по ночам иногда были поллюции, иногда онанировал). Нравился девочкам давно, но это его «совсем не волновало». Половая жизнь с мужчиной ему сразу «понравилась», настолько, что он его «полюбил, сильнее, чем родителей». Год они жили вдвоем, но потом «учитель» стал расширять их контакты: появились новые симпатичные молодые и не совсем молодые люди (в основном, студенты, военнослужащие — молодые офицеры, врачи). Менялись партнерами по желанию, что тоже не вызывало у персонажа протеста. Так продолжалось еще год. Потом впервые его «заставили» принять участие в групповом (мужском) сексе. После чего (он вдобавок сильно напился тогда, чтобы преодолеть отвращение) он «впал в тяжелую депрессию» и попытался отравиться снотворными. В коме поступил в больницу. Придя в себя, твердо решил прекратить «любые гомосексуальные контакты». Но ничего не получилось. Его не оставляли в покое. С тех пор, как его находили и принуждали к гомосексуальным контактам, он непременно пытался из «отвращения» покончить жизнь самоубийством. Стрелялся, вешался, травился. Но его всегда спасали. Всего было около 10-и попыток самоубийства. Наша беседа была единственной, ибо после нее персонаж замкнулся и больше к «теме» не возвращался. Потом была попытка жениться, после брачной ночи персонаж зарезался охотничьим ножом (половая связь с женщиной имела место и была, по-видимому, единственной).
Нужно отметить, что это происходило в СССР, где гомосексуализм «карался и преследовался по закону как уголовное преступление». В то время сексология еще считалась псевдонаукой, и в стране было только три отделения «неврозов с сексуальными расстройствами». Наш персонаж жил в постоянном страхе судебного преследования и тюрьмы. Он был, вероятнее всего, врожденным (генетическим) гомосексуалистом. Попытки самоубийства после «принуждаемых» гомосексуальных контактов были скорее истерическими реакциями на страх за совершение противозаконных действий. Именно поэтому демонстративные (для самого себя, чтобы доказать, что он порядочный гражданин, что он протестует) суициды и не были завершенными. В действительности он убил себя лишь после половой связи с женщиной, что явилось насилием над собственной «природой», над его личностью.
Современное отношение к гомосексуалистам в «духе демократии», конечно, гуманно. Наш персонаж, возможно, сейчас процветал бы: он был личностью незаурядной и, если бы освободился от социального страха, мог бы совершить много добрых дел и прожить достойную жизнь. Однако социальная гуманность (как показывает история) еще не гарантия здоровья. Основными источниками заражения СПИДом по-прежнему остаются гомосексуалисты (они же основные носители инфекции). В гомосексуальной среде по-прежнему наибольший процент наркоманов. И хотя современные гомосексуалисты пошли в политику, искусство, журналистику, в коммерцию, уже не опасаясь преследования за свою сексуальную ориентацию, вряд ли они могут стать выразителями интересов широких слоев населения, даже манипулируя его сознанием и зомбируя его в отношении наклонностей и влечений. У «сексуального большинства» против «сексуального меньшинства» есть мощная врожденная психологическая защита. Но не надо забывать и другое — каковы нравы, такового и здоровье. И это верно как в отношении отдельного человека, так и в отношении общества в целом. Нравственный иммунитет — это реальная и немалая часть психологической защиты населения. А он у гомосексуалистов, как и у всех, вступающих с ними в тесный контакт, понижается.
Цивилизованное и культурное общество, естественно, не может возвращаться к репрессивным мерам в отношении «сексуальных меньшинств». Но оно не должно отдавать проблемы «сексуальных меньшинств» на откуп ни случаю, ни знахарям, ни шарлатанам.









Глава 9. НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ ПРОГРЕСС И СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА


1.Проблемы, общие для экологии и социальной медицины


Мало кто знает, что М.В. Ломоносов тоже является автором «Евангелия». Но его благовестие было не о Христе и его заветах, а о Природе. Он так и yазвал книгу — «Евангелие Природы». И эта книга должна стать основой современных научных разработок по экологии, особенно когда они прямо соприкасаются с проблемами социальной медицины. В конце 1998 г. на очередном международном Конгрессе экологов было признано, что «»экология является частью биоэтики». По определению одного из ведущих теоретиков биоэтики, директора Института философских исследований в Ганновере Р.Лева, «биоэтика — это очень молодая философская дисциплина, занимающаяся этическими проблемами биологии и медицины, а в последнее время и экологическими вопросами. Актуальность ее обусловлена небывало возросшими возможностями современной (прежде всего молекулярной) медицины, что приводит к появлению целого ряда моральных конфликтов (например, между признанием достоинства человека, его права на жизнь и принципом свободы исследований)». Р. Лев поставил перед научным сообществом задачу раскрыть основы гуманистической биоэтики, в том числе, ее экологической части.
М.В. Ломоносов, безусловно, был основоположником экологии. В его времена космос еще не страдал от деятельности человека, поэтому эта проблема не включена в «Евангелие Природы». Однако «Евангелие Природы» восполняет труды В.И. Вернадского, посвященные антропокосмизму, которые являются как бы продолжением ломоносовского «Евангелия». Значительное место и у Ломоносова, и у Вернадского уделено этическим проблемам, или, говоря современным языком, биоэтике.
Понятие «ноосферы» (Земли, обволакиваемой разумом) ввели в начале XX в. французские ученые и философы Э. Леруа и П. Тейяр де Шарден; научное определение дано Вернадским [18 См.: Тейяр де Шарден П. Феномен человека. М., 1965. Le Roy E. «Biologie et apologetique. Paris, 1921; Вернадский В.И. Химическое строение биосферы Земли и ее окружения. М., 1965; Он же. Размышления натуралиста. Кн. 2. М., 1977.]
.
Современное учение о ноосфере складывается из представлений о единстве и взаимодействии трех составляющих среду обитания человека и человечества: 1 биосфера (все, что входит в понятие Природы в размерах нашей Галактики); 2. социосферы (все, что составляет общество человека в прошлом, настоящем и будущем); 3. собственно ноосфера (все, что охватываемо целокупным разумом человечества, как в прошлом, так в будущем, то есть все теории, гипотезы, все представления о жизни, смерти, о самом себе, включая всех — от величайших гениев до самого-самого невежественного человека, в том числе и фантазии, и бреды психически больных людей). Взаимодействие, взаимоотношение и взаимовлияние этих трех составляющих самое тесное. Так, например, плохая погода вызывает болезненное состояние и мрачные мысли у людей. Но точно также мрачные мысли людей и их болезни вызывают «плохую» погоду, вплоть до ураганов, наводнений, засух и других космических и природных катаклизмов. Социальное напряжение (манипулирование людьми, свободой, достоинством человека, аморальность общества и т.п.) может вызвать таежные пожары, извержение вулканов, снежные обвалы, наводнения. Эксплуатация человека — это эксплуатация Природы и эксплуатация Природы — это эксплуатация человека. Если в начале века ноосфера окутывала Землю в пределах стратосферы, то теперь она стремительно увеличивает свой радиус, равный лучу радиоскопа. Взаимоотношение Человека, Природы, Общества, Космоса и Разума прекрасно показаны Андреем Тарковским в «Солярисе».
На стыке экологии с социальной медициной можно обнаружить как частные, так и глобальные вопросы. К частным вопросам относятся, например, такие, как «Конвенция о выбросе в атмосферу дыма работающих заводов и фабрик». Если выбрасывается свыше 8%, то Земле грозит «парниковый эффект». (Планета покроется дымовой завесой, как пленкой для парника, что гибельно отразится на жизни флоры, фауны и, конечно, самого человека). В 1997 г. большинство стран договорились в Токио о «допустимых» 6%. 3апрет выброса в атмосферу фреонов (хладонов) существует около 10 лет. Кто не слышал об «озоновой дыре», в появлении которой якобы виноваты фреоны?
Но, в действительности, в возникновении «озоновой дыры» виноват не столько человек, сколько вулканы, извергающие сероводород в атмосферу. Вина человека здесь не прямая, а косвенная, опосредованная. Гибель Помпеи в свое время существенно раздвинула границы «озоновой дыры», и виноват в этом Везувий, начавший «изрыгать пламя» в 79 г. Однако историки говорят, что в то время нравы в Помпеях неслыханно упали, процветали всевозможные общественные болезни, так что не случись извержение вулкана, социальный катаклизм все равно уничтожил бы больной город.
К «частным проблемам» экологии и социальной медицины относится, например, захоронение отходов радиационных и химических производств. Генетические последствия загрязнения окружающей среды способны оказать громадное влияние на судьбу человечества. Мутагены среды, в виде химических соединений, ионизирующих излучений и др., способны проникать в клетки организмов и поражать (или радикально изменять) их генетическую программу (вызывать мутации). Когда поражение затрагивает ДНК, находящуюся в зародышевых клетках человека, эмбрионы гибнут или рождаются люди, имеющие наследственные дефекты. Мутации в клетках тела организма (соматических клетках) вызывают рак, поражение иммунной системы, уменьшают продолжительность жизни (влияют на срок «жизненной программы» человеческого организма, ее биоритмы и биоэнергетику). Эти нарушения в генетической информации, подрывающие наследственное здоровье населения, объединяются под названием «генетического груза» (при развитии научно-прикладной социально-медицинской и экологической статистики величину «генетического груза» можно было бы измерять с точностью, как на аптекарских весах). Социально-медицинская служба генетического мониторинга будет реально определять объем и рост генетического груза в соответствии со степенями экологического напряжения и давать рекомендации с целью недопущения факторов, ведущих к его увеличению. Разграничение собственно генетических (за которые ответственны предшествующие поколения) и общеэкологических факторов поражения здоровья людей играет решающую роль для социально-медицинского выбора мер борьбы за здоровье населения.

Вот данные Министерства здравоохранения СССР, полученные незадолго до распада государства: в СССР ежегодно 200000 детей рождается с серьезными генетическими дефектами, около 30000 — мертвыми, около 25% беременностей не донашивается по генетическим причинам. К каждому учебному году 1600000 детей не могут поступить в общеобразовательную школу по причине умственной неполноценности. 10 миллионов супружеских пар не могут родить ребенка из-за генетического бесплодия.
Все это результат того генетического груза, который несло наше население перед гибелью СССР. Сейчас эти показатели в 2—3 раза хуже.

Величина «генетического» груза определяется количеством проявляющихся отрицательных доминантных, полудоминантных, рецессивных генных мутаций, мутациями хромосом и сложными генетическими явлениями при взаимодействии генов. (Одним из примеров молниеносного действия генетического груза является так называемый «киришский синдром» или «биохимический СПИД». Такие названия получили специфические заболевания , поражающие жителей городов, где работают биохимзаводы. Впервые массовая вспышка «киришанки» произошла в октябре 1988 г. в Ангарске, где за одну неделю в медицинские учреждения города обратились более тысячи жителей. 111 человек, в том числе 14 детей, скончались. Этот синдром получил название по имени небольшого города Кириши (районный центр в Ленинградской области на реке Волхов), где летом 1975 г., вскоре после пуска биохимзавода, произошла вспышка неизвестного ранее заболевания (которое характеризовалось одышкой, удушьем, лающим кашлем, высокой температурой, высыпанием на коже; смертельных случаев тогда не было зарегистрировано). С тех пор в экологических справочниках таких городов, с синдромом «киришанки», насчитывается по всему земному шару свыше тысячи. Были и более тяжелые катастрофы, связанные с деятельностью биохимзаводов [19 См. Справочник международной экологической организации. Гамбург, 1997. (на русском языке).]
.
В одном ряду с катастрофическим увеличением «генетического груза» стоят и такие экологические проблемы, которые неизбежно отражаются на здоровье населения, являясь одновременно и социально-медицинскими проблемами. Это гибель Аральского моря, обмеление Волги и Амура, превращение в песчаные пустыни пастбищных земель Калмыкии, беспощадная вырубка лесных массивов в Карелии, на Дальнем Востоке и в Сибири, катастрофическое положение с Байкалом и многие другие аналогичные проблемы. К мировым, глобальным, порожденным техническим прогрессом проблемам, в первую очередь, следует отнести и проблему потепления климата Земли и таяния вечных льдов Антарктиды и Антарктики. Достаточно потепления климата еще на 2%, чтобы, к примеру, многие микробы, не вызывающие никаких заболеваний у человека и животных и даже находящиеся в симбиозе с ними (та же кишечная палочка), приобрели вирулентность. Тогда результат один — глобальная пандемия и всеобщее вымирание населения Земли (одной из достаточно убедительных гипотез, объясняющих, почему вымерли ящеры, является как раз подобная: микробы, которые были в симбиозе с ящерами, в результате потепления климата стали вирулентными и уничтожили ящеров). Тепло исходит от заводов, фабрик, автомобилей и прочей техники и постепенно накапливается, будучи способным аккумулироваться окружающей средой.
Проблема насыщения околоземного и космического пространства электромагнитными полями также является глобальной. Врачи уже знают, какой вред здоровью приносит бытовая видеотехника, компьютеры, сотовые телефоны, вообще радиосвязь. Конечно, остановить научно-технический прогресс никто не в силах, но необходима инстанция, которая может контролировать этот «радиомагнитный груз» и регулировать меры защиты от него. Такой инстанцией способна стать социальная медицина, соответствующим образом организованная и имеющая соответствующие полномочия.
Здесь затронуты далеко не все вопросы, общие для экологии и социальной медицины. Для формирования более полной картины можно обратиться к книге «Экологическая альтернатива» [20 Экологическая альтернатива. М., 1990.], в которой дан глубокий анализ экологической ситуации, сложившейся в нашей стране перед распадом СССР. Диагноз, поставленный ведущими учеными и писателями, крайне тревожен: в промышленных городах люди задыхаются от смока, химическими и целлюлозно-бумажными заводами отравлены реки и озера, растет заболеваемость населения, в значительной мере истощены земельные ресурсы, подорваны рыбные и лесные запасы страны; утилизация опаснейших радиоактивных отходов не налажена.
Диагноз был поставлен правильно и честно, но, как известно, никакого лечения не было. Теперь этот диагноз может быть только отягощен прогрессированием названных «болезней». Эти тяжелые проблемы будут оставлены потомкам, поскольку в настоящем за сиюминутными вопросами их просто не видят. Приведем лишь один пример. Даже в самые худшие для СССР времена на нашей территории не хоронили ядерные и химические отходы чужих стран. Сейчас это делается достаточно широко и может решаться волею только местной власти. Далее. Захоронение (в специально отведенных местах) одной капсулы с химическими отходами в США стоит 500—700 долларов; в России — от 50 до 100 долларов. Таково положение дел, которое не может не тревожить.
Итак, мы выделили и раскрыли основные пункты пересечения экологии и социальной медицины. Подчеркиваем, что дальнейшее зависит от многих факторов: социально-экономических, политических, правительственных, правовых, нравственных. Но браться за решение этих проблем нужно безотлагательно, начиная с организации специальных служб социальной медицины.


2. Медико-деонтологические и правовые аспекты новых медико-биологических технологий (клонирование, криогенизация, трансплантация и имплантация, генная инженерия)

Глава и теоретик футуризма Маринетти, будущий сподвижник Муссолини, в одном из своих «Манифестов футуризма» (1909 г.) писал: «Наступает век техники! Но что могут ученые, кроме физических формул и химических реакций? А мы подготовим появление механического человека в комплексе с запчастями». В каком-то смысле эти слова были пророческими.
Начнем с злободневной темы трансплантации и имплантации органов, которая привлекает внимание не только медиков всего мира, но и юристов, философов, теологов, журналистов и просто авторов занимательного чтива. Конечно, нас интересуют прежде всего вопросы, актуальные для социальной медицины.
Трансплантация — это пересадка органов. Имплантация — это замена органа или части органа (например, сердечного клапана или сосуда) искусственной «деталью». Существует и нечто промежуточное между трансплантацией и имплантацией, например, подключение к аппаратам искусственного сердца, легкого или почки.

20 лет назад на одном из международных Конгрессов трансплантологов, проходившем в Лондоне, известный французский трансплантолог и философ Д. Данэ загадал присутствующим загадку: «Представьте, что в результате, допустим, автомобильной катастрофы произошло расчленение — голова оторвалась от туловища. Других каких-либо серьезных повреждений не было. Подоспевшим реаниматологам удалось «оживить» и голову, и туловище, но обе части раздельно... Вы знаете, что пока мы еще не в состоянии «пришивать» живую голову к живому туловищу и сохранять при этом обеим частям жизнь. Поэтому голову отвезли на запад Лондона, в клинику господина X, а туловище — на восток, в клинику господина Y (ибо в одной клинике могут поддерживать жизнь головы, но не могут туловища, а в другой, наоборот, поддерживают жизнь туловища, но ничего не понимают в «живых» отрезанных головах). Через некоторое время, когда «связь» между головой и туловищем соединили путем радиоволн, пострадавший ожил и приобрел сознание... Так вот, возникают вопросы: 1. в какой части (западной или восточной) пострадавший понял, что он жив (кого из двух докторов — Х или Y он благодарил как своего спасителя?); 2. где на самом деле пострадавший находится — в западной или восточной части Лондона?»
Предоставим читателю самому ответить на эти вопросы, обратим лишь его внимание на то, что двадцать лет назад это была уже не фантастика. А тридцать лет назад Н.М. Амосов считал, что оживление отчлененной головы и теоретически, и практически выполнимо. Что касается манипуляций с изолированным мозгом, то, по словам Амосова, «лучше один мозг, чем смерть». Хотя у Амосова уже тогда были серьезные оппоненты, например, ведущий американский хирург-трансплантолог М. Уайт, полагавший, что «пересадка головы принципиально иная проблема, чем пересадка печени или даже сердца, ибо исчезает личность реципиента, а остается личность донора». В любом случае (особенно в наше время) врач-трансплантолог так или иначе должен перед каждой операцией иметь ответы на два вопроса: 1. Должен ли он бороться за жизнь человека до конца? 2. Правильно ли он определяет этот самый «конец» — время наступления смерти (кстати, халифские врачи, напомним это читателю, в отличие от Гиппократа, считали, что гуманное отношение к жизни требует гуманного отношения к смерти).

Элистер Броун (отделение философии Ванкуверского колледжа, Канада) указывает: «Современная наука не дает точного ответа на вопрос, когда именно у человека наступает смерть. Смерть определяется лишь как потеря определенных функций или набора функций. В этой связи возникают серьезные проблемы: возможно ли использовать органы потенциального донора для трансплантации или каких-либо экспериментальных или учебных целей; в какой именно момент можно отключить систему жизненной поддержки и т.п. Все это остро ставит проблему смерти на практике» [21 Browne A. «Defining death. Applied philosophy. Morals and Metaphysics in contemporary debate». London, 1996. P. 312—321.]
.
Некоторые ученые в этой связи предлагают пересмотреть существующее определение смерти. Предлагается определять смерть как отсутствие: 1). «полной активности мозга»; 2). «активности высшей нервной деятельности»; 3). «функционирования сердца и легких». Что касается самого Броуна, то он выражает «твердое убеждение в том, что все они лишь уводят в сторону от истины и не приносят никакой пользы».
Предлагаемые новые определения несовместимы с традиционным определением смерти (Гиппократа), если исходить из функционального определения, что смерть есть отсутствие работы сердца или активности мозга. Однако, как показывает медицинская практика, человек может умирать несколько раз. То же самое касается и работы легких — отсутствие дыхания еще не означает, что кислород не поступает в организм и, следовательно, человек умер. Современные медицинские технологии делают бессмысленным различие между естественными и искусственно поддерживаемыми сердцебиением и дыханием, а также между обратимыми и необратимыми процессами в организме.
Новые попытки определения смерти приводят к тому, что смерть не связана с тем или иным моментом времени, а является фактом, который следует установить. Любая попытка определения смерти неизбежно несет в себе вопрос: возможна ли трансплантация органа (органов)? Таким образом, приходится говорить о технологии умирания, а не о смерти. Понятие смерти становится все более относительным и как бы исчезает. Ниже мы еще поясним это на примерах, в том числе трансплантации и имплантации органов и тканей организма.

Но сначала небольшое отступление. Мифология всех народов мира содержит истории о пересадке органов от человека к человеку и от животных человеку. Христианские предания сообщают, например, о сыновьях сицилийского лекаря Космасе и Дамианусе, которые якобы пересадили ногу мавра белому аббату, за что и были казнены. Легендарному китайскому хирургу Хуа-То (II в.) приписывают пересадки здоровых внутренних органов взамен пораженных болезнью. В 1597 г. итальянский хирург Г.Тальякоцци восстанавливал нос путем пересадки лоскута ткани от руки. Этим методом пользуются и сейчас. Во второй половине XIX в. стали пересаживать лоскуты кожи для заживления ран и в целях пластической хирургии. В начале XX в. стали пересаживать почки собакам. Одновременно начались исследования по оживлению отдельных органов, взятых из трупов людей и животных. Первый, кто добился оживления сердца, взятого из трупа человека, был русский физиолог А.А.Кулябко: 3 августа 1902 г. он оживил сердце 3-х месячного ребенка, умершего накануне от воспаления легких. Началась новая эра транспланталогии.
В.Н. Шамов (1928 г.) и С.С. Юдин (1930 г.) доказали возможность переливания человеку трупной крови. В.П. Филатов (1931 г.) успешно пересадил роговицу от трупа, исцелив слепого человека. В 1933 г. Ю.Ю. Вороной осуществил пересадку почки трупа больному. В настоящее время операции по пересадке печени, поджелудочной железы, сердца, легких широко распространены. Пионером пересадки сердца был советский хирург В.П. Демихов, который в 1955 г. пересадил сердце собаке. В 1960 г. опубликована его монография «Пересадка жизненно важных органов в эксперименте». Его ученик Кристиан Бернард был первым, кто пересадил сердце человеку. Это случилось в Кейптауне в 1967 г.

Основным медицинским условием успешной трансплантации органов является подбор донора (человека или животного, у которого берут орган для пересадки). Он должен подходить реципиенту (человеку, которому пересаживают орган) по тканевой совместимости. В настоящее время в большинстве случаев предпочитают, чтобы донором был умерший человек. Вот здесь-то и возникает клубок трудно разрешимых противоречий этического, правового, коммерческого и просто человеческого характера. Если речь идет о взятии органа у трупа, то возникают вопросы: 1. Какие повреждения следует считать «несовместимыми с жизнью»? 2. Какой момент следует считать смертью? (о чем мы уже говорили).
В настоящее время правовой основы, регулирующей деятельность врачей по этим вопросам, ни в одной стране не существует. В связи с этим возникает целый ряд сложностей. Если руководствоваться, скажем, моралью и коммерцией, то, как показывает человеческая история, коммерция обычно берет верх над моралью. Определение пострадавшего в качестве подходящего донора легко может повлечь за собой замаскированное убийство (причем, в ряде случаев практически недоказуемое). С другой стороны, продление жизни искусственным путем «до последнего» (неизвестно когда наступающего) тоже оборачивается своего рода преступлением и над человеком, и над жизнью. Приведем случай, который может войти в историю «казусов» на тему «момента смерти».

Карен Энн Куинлан, 21-летняя американка, перенесла тяжелую черепно-мозговую травму, после которой 6 месяцев находилась в коматозном состоянии на аппарате дыхания и кровообращения. Никаких шансов на восстановление самостоятельных функций организма не было. О выздоровлении не могло быть и речи. Это хорошо понимали врачи, а также и родные больной. Возник, наконец, вопрос, что дальше делать. Семья девушки предложила врачам отключить респиратор, обеспечивающий искусственное дыхание. Эту просьбу поддержал и семейный священник. Врачи, однако, отказались прекращать реанимационную помощь. Тогда семья возбудила против врачей судебное дело. Врачи наняли своих адвокатов. Две группы юристов (поддерживающих разные стороны) скрестили копья: убрать респиратор или оставить его? Быть или не быть? Жизнь или смерть? Это были судебные вопросы, которые нужно было уже решать юристам. В дело вмешалась пресса; в оборот были пущены мнения толпы.
Суд состоялся. Обвинение заявило: «Респиратор надо убрать, ибо не гуманно затягивать страдания обреченной искусственным образом». Защита настаивала на том, что респиратор убирать нельзя, ибо пока есть жизнь, есть и надежда. Родные несчастной девушки не понимали такой «надежды».
Между тем, Карен Куинлан оставалась ни жива ни мертва в точном смысле этих слов. Она каким-то чудом задержалась на последней черте, отделявшей жизнь от смерти, «Назад пути нет, — говорили врачи, — иначе зачем мы держали ее 6 месяцев на искусственном дыхании?» Судебная тяжба затянулась на годы: девушка продолжала находиться под респиратором. Происходило это в штате Нью-Джерси. Власти были на стороне врачей. Заключение суда было: «Отключить респиратор значит совершить убийство!» Родители продолжали давать интервью прессе, где в один голос заявляли: «Врачи продлевают не жизнь, а умирание!».
По жалобе родителей дело рассматривалось в 1976 г. в Верховном суде США, который принял решение о «временном и ограниченном праве любящей семьи прекратить поддержку искусственного дыхания у женщины, которая с огромной степенью вероятности находится в необратимом коматозном состоянии». В мае 1976 г. аппарат отключили, но Карен не умерла! Поскольку она продолжала находиться в состоянии глубокой комы, ее перевели в приют для хроников. В 1983 г. она была еще жива...

Таких «казусов» не перечесть. Поскольку никакого закона на такие случаи нет, суд руководствуется мнением большинства. В апреле 1989 г. в газетах США появилось сообщение об отчаявшемся молодом отце, который, угрожая оружием, отогнал медицинский персонал от респиратора, поддерживавшего жизнь его ребенка с повреждением мозга, и сам отключил систему.
Правовая основа, на наш взгляд, в подобных случаях найдена быть не может, ибо требуется некая общая «платформа», на которой профессионально решались бы подобные вопросы. Эту платформу не могут составить ни юристы, ни врачи: первые мыслят формально, вторые являются как бы заинтересованными лицами и берегут честь мундира, руководствуясь явно устаревшими гиппократовскими представлениями о смерти. Такую платформу может обосновать и подготовить только социальная медицина, которая по своей сути является защитницей как интересов отдельной личности, так и семьи и общества в целом.
Мы разобрали, так сказать, «классические» вопросы трансплантации. Имплантация, как и пересадка органов животных человеку (что сейчас пускается на конвейер), как и трупное «донорство», вызывает чрезвычайно сложные и медицинские, и социальные, и правовые ситуации, пока что не имеющие даже достаточных прецедентов для решения. Взять хотя бы пересадку сердца свиньи человеку (операция уже проводилась). Как отнесутся к такому решению люди, которые, как и Гегель, считают сердце «сосредоточением всех чувств, всей внутренней жизни человека»? Или к имплантации Майклу Драммонду в США в августе 1985 г. искусственного сердца «Джарвик 7», который прожил с ним неделю, пока ему не подыскали сердце донора. Успехи имплантации многих окрыляют настолько, что уже сейчас возникает вопрос о пределе замены органов механизмами и о той черте, за которой человек, которому заменили органы искусственными, перестанет быть человеком, а превратится в биокиборга (как в фильме «Робот-полицейский»).
На этом ограничимся рассмотрением сложной проблемы трансплантации и имплантации и перейдем к следующему достижению в области медицины — я (крио- холод).
В 1967 г. в США было впервые заморожено тело человека, умершего от рака легкого. К концу 80-х годов, когда о криогенизации как о будущем медицины, способной решать самые сложные задачи (от лечения рака и повторных инфарктов миокарда до сохранения вечной молодости), говорили медики, биологи, пресса, когда на эту тему было снято несколько художественных фильмов, в разных странах 300 человек было заморожено по их собственному желанию. В состоянии криоконсервирования человек может находиться столько, сколько понадобиться, чтобы медицина, например, научилась лечить болезнь, из-за которой человек подверг себя «заморозке». Занимались криогенизацией человека и у нас, в Киеве. Не будем вдаваться в технологию замораживания (она достаточна проста и относительно недорога — 10 тысяч американских долларов стоит одна «заморозка»). Прошло 30 лет, и все поняли, что шансов на выздоровление у «хрононавтов» нет. Эта «надежда медицины» исчезла сама собой с течением времени.
Сейчас много говорят и пишут о клонировании — очередном сенсационном достижении биологии. На центральном телевидении есть даже программа, полностью посвященная клонированию. Коснемся этой проблемы только в плане социальной медицины.
Сразу обратим внимание читателя на очень важные философский и социальный вопросы. Если основная цель клонирования — размножение людей — будет достигнута, человек навсегда порвет с животным царством. Он решит следующие «проблемы», которые держат его в среде животных (как бы высоко он себя не превозносил): 1. размножение половым путем (женщина вынашивает плод и рожает, как все самки); 2. старение (человек стареет по тем же законам, что и животное); 3. смерть (человек умирает, как и животное). Клонирование с передачей информации своему клону — реальный путь бессмертия и качественный скачок человека к новому состоянию. Клонирование оттеснило на второй план проблему вынашивания женщиной чужой оплодотворенной яйцеклетки вместе со всеми вопросами, возникавшими в связи с этим и в личном, и в общественном планах, поэтому мы не будем их рассматривать, а сошлемся на соответствующую литературу [22 См. Современные проблемы медицинской этики. М., 1998.]
.
Для клонирования нужна одна женская яйцеклетка и ген, который может быть как женским, так и мужским. Природа «клонирует» людей испокон веков: все однояйцовые близнецы по существу клоны.
В июне 1997 г. в Вашингтоне состоялся Форум, посвященный клонированию, в связи с опубликованием доклада, подготовленного по распоряжению Президента национальной консультативной комиссии по биоэтике. На Форуме выступил Ян Уилмут, создатель клонированной овцы Долли. Свой доклад он закончил показом слайда, где было написано: «Мы не должны снимать с людей копии, поскольку нам следует относиться к каждому ребенку как к индивиду, а не как к копии другого человека». Затем он добавил: «Наивно утверждать, что мы сможем это полностью предотвратить. Меня это не пугает, но очень печалит».
Американцы обратились к Закону. Калифорния уже запретила человеческое клонирование. Из президентской канцелярии вышел собственный законопроект о моратории на человеческое клонирование на пять лет. Штраф — 250 тысяч долларов. В январе 1998 г. в Париже 19 стран подписали Конвенцию о запрете человеческого клонирования. Россия не подписала.
Таковы основные проблемы, связанные с современными достижениями в области биологии и медицины. Очевидно, что все вместе и каждая в отдельности они являются предметом исследования и контроля социальной медицины. И в такой же степени, в какой она сможет их решать, социальная медицина имеет право заявить о своей дееспособности.













Глава 10. СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И ПЕНИТЕНЦИАРНАЯ СОЦИОЛОГИЯ


1. «Врожденные преступники»: медико-социальные аспекты


Туринский врач, психиатр и криминолог Ч. Ломброзо (1835—1909) применил в криминологии антропологический и антропометрический методы и сделал вывод о существовании «врожденных преступников». Он изучал не преступление, а преступника как конкретного человека, совершившего конкретное преступление. И по видам преступлений он объединил преступников, у которых обнаружил общие, как он назвал, «стигмы преступности»: у воров — свои, у убийц — свои, у насильников — свои, у мошенников — свои и т.д. Кроме того, Ламброзо следовал идее об «атавизме» преступника, то есть считал, что преступник ближе к дикарю, чем к цивилизованному человеку: та же нечувствительность к боли, то же пристрастие к татуировкам, тот же почерк, похожий на иероглифы, то же отсутствие угрызений совести и нравственного чувства. Особенно Ламброзо не щадил женщин-преступниц.
Во времена Ломброзо великие социальные потрясения Европы только вызревали. Еще существовали могущественные монархии, и тон Европе (если не всему миру) задавали Габсбурги и Романовы. Поэтому у Ломброзо так мало «улицы», толпы, социального фактора.
Теории Ламброзо вызвали решительный протест со стороны криминалистов, восставших против его попытки уничтожить основы существовавшего уголовного правосудия и заменить тогдашних судей-криминалистов судьями-специалистами в области естественно-научных знаний. Не поддержали Ломброзо и антропологи, которые совсем не были готовы к тому, что их могут пригласить в суд в качестве экспертов обвиняемого.
В Брюсселе специально собрался международный уголовно-антропологический конгресс, состоявший в основном из противников теорий Ломброзо. Вердикт был суров: обе теории ученого были признаны «надуманными», даже частности их положений отрицались как ненаучные, был подвергнут критике даже стиль их и жанр.
Отвечая всем своим оппонентам (настоящим и будущим), Ч. Ломброзо писал в «Предисловии» к четвертому изданию своих работ: «На язвительные насмешки и мелочные придирки наших противников мы, по примеру того оригинала, который для убеждения людей, отрицавших движение, двигался в их присутствии, ответим лишь тем, что будем собирать новые факты и новые доказательства в пользу нашей теории. Что может быть убедительнее фактов и кто станет отрицать их? Разве одни только невежды, но торжеству их скоро наступит конец».
Мы не случайно так подробно остановились на теориях Ломброзо, ибо именно он ввел понятие «врожденный преступник» (хотя эти мысли уже приходили в голову его предшественника — Ф. И. Галля (1758—1828 гг), австрийского врача, находившего на черепе «шишки преступности» и создавшего «френологию» (от латинского «френос» — череп).
Ломброзо нашел последователей, прежде всего, в России. К его теории серьезно у нас обращались дважды: в начале 30-х годов (как указано выше, при создании «Клинического Архива гениальности и одаренности (эворопатологии)» ) и в начале 90-х годов при непосредственном участии автора (проект «Изучение типов личности и особенностей характера преступника и одаренных лиц», осуществляемый сектором личности ИСИ АН СССР, Институтом МВД СССР и Политотделом лесных ИТУ). Оба исследования носили социально-медицинский характер.
Не повторяя теоретических выкладок Ломброзо, ученые старались, используя его наблюдения за психически больными и преступниками и результаты антропометрических исследований, найти его социальные трактовки. Антропометрическому методу в первом случае подвергались патобиография и патография одаренного лица. Не отрываясь от конкретных особенностей человека, признанного гением или одаренным, авторы «Клинического Архива» тщательно изучали и анализировали связь этих особенностей с их социальными последствиями.
О втором исследовании поподробнее.

В советское время никому бы не удалось реабилитировать Ломброзо как ученого. Поэтому исследователи 90-х годов (под руководством профессора А.А. Зворыкина и автора этой книги) обозначили в качестве «объекта» изучения личность преступника вкупе с его преступлением (и также личности одаренных людей вместе с плодами их творчества). Личность при этом рассматривалась как социально-биологическая структура (где «биологическое» понималось как психосоматическое). Были разработаны антропометрические тесты, которые апробировались на заключенных лесных ИТУ. Не будем указывать (по известным причинам) количество исследованных рецидивистов (преступников с рождения, что соответствует врожденным преступникам всех мастей). Исследованиям в качестве контрольной группы подвергались также начальники отрядов и старшие инспектора мест заключений; всего 600 человек. Результаты математически обрабатывались. «Одаренные» личности, согласившиеся принять участие в наших исследованиях, были из разных социальных групп: актеры, писатели, министры, секретари ЦК КПСС, художники, музыканты, летчики-испытатели, космонавты, крупные ученые. Были найдены теснейшие взаимосвязи между теми или иными их психосоматическими особенностями и родом деятельности, в котором добились выдающихся успехов; при этом принималось во внимание и ближайшее социальное окружение; учитывались такие факты, как семья, дети, жизнь с родителями, отношение к родителям, наличие друзей, характер дружеских взаимосвязей и т.д.).
Результатом исследований, проведенных сектором личности ИСИ АН СССР, стала методика тестирования человека по определению типа личности и особенностей характера во взаимосвязи с его родом деятельности и образом жизни [23 См. Методика изучения личности и особенностей характера человека (обоснование и экспериментальная проверка). ТТ. 1—3. Москва. ИСИ АН СССР, Политотдел лесных ИТУ МВД СССР, Всесоюзное научно-медицинское общество невропатологов и психиатров. 1981, 1982, 1983; Социально-психологическое изучение особенностей личности осужденного. // Под научн. рук. Е.В. Черносвитова. МВД СССР. — Философское общество СССР. Домодедово, 1990 г.; Алферов Ю.А., Черносвитов Е.В. Методика изучения особенностей характера осужденного в условиях ИТУ и вопросы воспитательной работы. // Личность преступников и индивидуальное воздействие на них. Науч. тр. ВНИИ МВД СССР. Москва, 1989. и др.]
.
Представляется более целесообразным говорить о «личности» преступника (личность есть то, что передается человеку генетически, если иметь виду не формальный аспект понятия, а содержательно-структурный, то есть конкретный тип личности, конкретные особенности ее характера, связанные с ее психосоматикой и способом жизнедеятельности). Это и есть социально-медицинский подход к преступнику на современном этапе научного знания.
Такой подход к личности преступника сближает социальную медицину с пенитенциарной социологией [24 О пенитенциарной социологии см.: Алферов Ю.А. Пенитенциарная социология и перевоспитание осужденных. М.,1994 г. Он же : Рабочая книга пенитенциарного социолога. М.,1994. Он же: Аудиовизуальная диагностика. М.,1994.]
: каждая со своей стороны изучают не преступника отдельно от преступления и не преступление отдельно от преступника, а то и другое вместе, во взаимодействии и во взаимоотношении. В современной России для подобных исследований следует ввести еще один существенный параметр социальной медицины — психическую эпидемиологию. Если рассматривать современных преступников и современные преступления в этом параметре, то теоретические взгляды Ломброзо отнюдь не опровергаются, а обогащаются новыми фактами и обобщениями.




2. Медико-деонтологические проблемы смертной казни и эвтаназии

Социальная медицина призвана решать также такие острые современные вопросы, связанные со смертью, как: 1. аборт, 2. смертная казнь, 3. самоубийство, 4. эвтаназия. Что касается аборта, то обычно эта проблема находится в ведении клинической медицины и зависит от религиозных убеждений женщины и ее семьи. Как показали тщетные попытки решить все моральные и правовые проблемы смертной казни законодательным путем, само это общественное явление со всеми его аспектами должно стать объектом изучения и практики социальной медицины. То же самое относится и к «вечной» проблеме самоубийства, в котором четко выделяют два аспекта: светский и религиозный. Проблема эвтаназии — на все 100% социально-медицинская, наиболее запутанная, прежде всего, потому, что сейчас это модная тема.

Проблема аборта достаточно сложна. Приведем для иллюстрации такой «казус», случившийся в Ирландии в 1997 г. 15-летнюю девочку изнасиловал мужчина, больной сифилисом, и она забеременела. По католическим канонам, аборт — это убийство, т. е. смертный грех. Согласно медицинским данным, будущий ребенок обречен иметь врожденный сифилис, поскольку, нося ребенка, будущая мать (несовершеннолетняя девочка) не может лечиться от сифилиса, так как лечение может привести к гибели плода (косвенное убийство, то есть смертный грех). К тому же насильник-отец страдает шизофренией. Значит, ребенок может унаследовать и эту болезнь. Все светские инстанции и культурное общество настаивают на том, чтобы был сделан аборт и проведено лечение от сифилиса, но церковь не дает разрешение на аборт. Дело кончилось тем, что несчастной пришлось сменить гражданство и уехать в Англию, где ей был сделан аборт и проведено соответствующее лечение.

Обсуждение социального и этического аспектов аборта — это, конечно же, не пустое резонерство: действительно, убийство это или не убийство, лишаем ли мы зародыш права на жизнь и имеет ли он это право? Медицинское решение проблемы — профилактика нежелательной беременности, превенция развития зародыша медикаментозными средствами и производство операции аборта таким образом, чтобы не причинить (или причинить в наименьшей степени) здоровью матери вреда.
По мнению американского социолога Дж. Макмехена, уделяющего много внимания проблеме аборта, противники аборта часто защищают свою позицию, утверждая, что плод — это человек, личность (следовательно, аборт есть убийство человека, гомицид). Как пишет Макмехен, сторонники аборта, в свою очередь, выдвигают следующие аргументы: 1. потребности плода никаким образом не связаны с долгом беременной женщины по его жизненному обеспечению; 2. беременная женщина не имеет никаких моральных обязательств по отношению к плоду; 3. убивая плод, женщина не отнимает у плода нечто, что могло бы существовать независимо от нее; 4. женщина не обязана сохранять плод любой ценой; 5. женщина, делая аборт, не убивает плод, а дает ему умереть; 6. лишение плода жизни не является безусловным моральным злом, как и наделение жизнью не является безусловным добром [25 См.: Macmahan J. The right to choose on abortion. Princeton, 1996. Vol. 22. PP.331—350.]
.
Самоубийство — предмет извечного спора между светскими философами и богословами. С точки зрения философов (как материалистов, так и некоторых идеалистов), человек не может быть лишен права на самоубийство и общество не должно мешать ему в этом. Светские философы спорят между собой в основном относительно достаточности мотивов для того, чтобы человек имел право свести счеты с жизнью. Что касается религиозных философов, то с их точки зрения, самоубийство в принципе не может разрешить никакую проблему: можно убить свою плоть, но душа все равно бессмертна, только отягощена еще одним грехом. Все религиозные конфессии категорически выступают против самоубийства, расценивая его как посягательство на право Бога даровать и отнимать жизнь.
Эвтаназия — самая спорная из названных проблем, в древних цивилизациях таковой не была. Платон вводит в «правильное» законодательство право на смерть тяжело больного, а Аристотель без осуждения говорит об убийстве детей, рожденных с дефектом. Однако древние не знали проблемы эвтаназии, какой она предстала современному обществу.
Проблема эвтаназии стала такой модной по двум причинам: во-первых, она связана с деньгами (возможный материальный интерес родственников в смерти больного, высокая оплата врачей и т.д.); во-вторых, появились препараты, которые действительно могут гарантировать «сладкую и нежную смерть». Самый сильный аргумент за эвтаназию — непереносимые страдания неизлечимого больного. Однако этот аргумент неопровержим только во второй своей части: действительно, есть неизлечимые больные, которые непременно умрут от заболевания, из-за которого страдают. Что касается его первой части, то тут есть возражения. Сейчас имеются не только препараты, способные обеспечить безболезненную смерть, но и препараты, способные снять все боли и страдания. Понятно, что ратующие за эвтаназию не желают принимать на себя ответственность за смерть пациента, если он умрет во время процедуры по купированию его страданий. Тогда врачу может быть инкриминирована неумышленная эвтаназия (и если родственники возбудят по этому поводу уголовное дело против врача, судебно-медицинскому эксперту нелегко будет защитить коллегу). Невозможно с абсолютной точностью вычислить ту дозу лекарств, которая снимет боль, а не убьет больного. Вероятно, многие врачи, выступающие за эвтаназию, руководствуются не только денежным интересом, но и профессиональной безопасностью.
В проблеме смертной казни существует аспект, важный для социального медика. Смертную казнь нередко связывают с эвтаназией. Между этими совершенно различными в социально-медицинском отношении феноменами проводят какие-то аналогии: смертная казнь при этом предстает как та же эвтаназия, только избавляющая «больного» не от физических, а от нравственных страданий (угрызений совести и т.д.). Упоминаются и формально общие черты, скажем, присутствие врача как при смертной казни, так и при эвтаназии.
Согласно этой позиции, разрешение эвтаназии влечет за собой и разрешение смертной казни (последовательное следование этико-деонтологическим канонам), а запрещение эвтаназии влечет за собой запрет на смертную казнь.
Против таких формальных представлений социальная медицина должна бороться, поскольку она призвана стоять на страже общественного здоровья. Нельзя не видеть, что запрет смертной казни вызывает одни общественные последствия, запрет эвтаназии — совершенно другие.


3. Гениальность и психопатология: «гений и злодейство» как проблемы социальной медицины

стр. 1
(всего 2)

список

>>